HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2024
Mulher de 37 anos de idade compareceu à unidade de pronto atendimento com queixa de leucorreia de odor fétido e prurido vaginal há 1 semana. É previamente hígida e não faz uso de medicações contínuas. Relata ter vida sexual ativa, com múltiplos parceiros e uso irregular de preservativo. É usuária de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre há 2 anos, relatando ter ciclos menstruais regulares e negando atraso menstrual atual. Ao exame, apresenta leucorreia amarelada em moderada quantidade, de odor fétido, e hiperemia de mucosa vaginal. Três dias após o início do tratamento inicial, a paciente retorna ao serviço com queixa de dor pélvica importante, dispareunia de profundidade e mal-estar. Ao exame, está em regular estado geral, com Tax 38,2°C, sendo vista leucorreia de grande quantidade saindo pelo orifício do colo uterino, com o fio do DIU visível. Também apresentava dor intensa à mobilização do colo uterino e uma massa palpável em região anexial direita. A dosagem de beta gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) foi negativa. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
DIP + Massa anexial/Abscesso ou Febre/Vômitos → Internação + Antibioticoterapia EV.
A presença de massa anexial (sugerindo abscesso tubo-ovariano) e sinais sistêmicos (febre) classifica a DIP como grave (Monif III ou IV), exigindo tratamento hospitalar imediato para prevenir sepse e infertilidade.
A DIP é uma síndrome clínica decorrente da ascensão de microrganismos do trato genital inferior para o útero, trompas e anexos. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios maiores (dor infraumbilical, dor à mobilização do colo e dor anexial) e menores (febre, leucocitose, VHS/PCR elevados). A classificação de Monif ajuda a guiar a conduta: Monif I (sem peritonite), II (com peritonite), III (abscesso tubo-ovariano) e IV (abscesso roto ou choque). O tratamento precoce é fundamental para evitar sequelas como dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade tubária.
As indicações incluem: suspeita de abscesso tubo-ovariano, gestação, intolerância a antibióticos orais, ausência de resposta clínica após 72h de tratamento ambulatorial, estado geral grave (febre alta, náuseas, vômitos) ou quando emergências cirúrgicas (como apendicite) não podem ser excluídas.
Não é obrigatória a retirada imediata do DIU na DIP leve a moderada. Contudo, em casos graves (Monif III/IV) ou sem melhora clínica após 48-72h de tratamento, a retirada pode ser considerada após o início da antibioticoterapia, embora evidências mostrem que a manutenção não costuma piorar o desfecho clínico.
O esquema clássico envolve Ceftriaxona 1g EV (ou Cefoxitina) associada a Doxiciclina 100mg VO/EV e Metronidazol 400mg EV a cada 12h, garantindo cobertura de amplo espectro para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e germes anaeróbios comuns na flora vaginal.
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