SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Mulher, de 25 anos, comparece ao serviço de emergência com quadro de calafrios e dor pélvica moderada há 48 horas com piora nas últimas 12 horas. Relata corrimento amarelado abundante há cerca de uma semana. Encontra-se menstruada há 3 dias. Usuária de dispositivo intrauterino (DIU) T de Cobre há dois anos. Ao exame, bom estado geral, afebril, normocorada. Exame especular: conteúdo amarelado espesso fluindo pelo orifício do colo uterino. Fio do DIU visível. Ao toque vaginal, apresentou dor hipogástrica, à mobilização do colo e à palpação dos anexos. Qual a melhor conduta para o quadro?
DIP + DIU → ATB imediato (Ceftriaxona IM + Doxiciclina VO + Metronidazol VO). DIU não é retirado de imediato se não houver abscesso ou falha terapêutica.
O quadro clínico de dor pélvica, calafrios, corrimento amarelado, dor à mobilização do colo e à palpação dos anexos em usuária de DIU é altamente sugestivo de Doença Inflamatória Pélvica (DIP). A conduta inicial é a antibioticoterapia empírica imediata com esquema que cubra os principais patógenos (gonococo, clamídia, anaeróbios), sem a retirada imediata do DIU, a menos que haja falha no tratamento ou formação de abscesso.
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica que envolve a infecção e inflamação do trato genital superior feminino, incluindo útero, tubas uterinas e ovários. É uma das principais causas de infertilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica. Os principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, mas bactérias anaeróbias e outras bactérias vaginais também podem estar envolvidas. O uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) é um fator de risco para DIP, especialmente nos primeiros 20 dias após a inserção. No entanto, o risco diminui significativamente após esse período. O quadro clínico típico inclui dor pélvica, corrimento vaginal anormal, dor à mobilização do colo e à palpação dos anexos, podendo haver febre e calafrios. O diagnóstico é essencialmente clínico, com base nos critérios mínimos. A conduta para DIP em usuárias de DIU envolve antibioticoterapia empírica imediata para cobrir os principais patógenos. O esquema recomendado inclui ceftriaxona (IM dose única), doxiciclina (VO por 14 dias) e metronidazol (VO por 14 dias). A internação é indicada para casos graves, gestantes, imunocomprometidas ou falha do tratamento ambulatorial. A retirada do DIU não é recomendada de rotina, sendo reservada para casos de não melhora clínica após 48-72 horas de tratamento ou formação de abscesso. A reavaliação clínica após o início da antibioticoterapia é fundamental para monitorar a resposta ao tratamento.
Os critérios mínimos para DIP incluem dor à palpação abdominal inferior, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação dos anexos. Critérios adicionais podem incluir febre, corrimento cervical purulento, leucocitose, aumento de PCR/VHS e evidência de infecção por gonococo ou clamídia.
O esquema antibiótico recomendado para tratamento ambulatorial da DIP geralmente inclui uma dose única intramuscular de ceftriaxona (para gonococo), seguida de doxiciclina oral por 14 dias (para clamídia e outros) e metronidazol oral por 14 dias (para anaeróbios).
O DIU geralmente não precisa ser removido imediatamente ao diagnóstico de DIP. A remoção é indicada se não houver melhora clínica após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada, ou se houver formação de abscesso tubo-ovariano. A maioria das pacientes com DIP e DIU pode ser tratada com sucesso mantendo o dispositivo.
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