IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Mulher de 21 anos de idade, sem comorbidades prévias, procura atendimento em unidade de emergência por quadro de dor pélvica há 2 dias. A dor é localizada em quadrantes inferiores do abdome, sendo descrita como uma cólica de intensidade moderada (5/10), sendo mais intensa à esquerda. Além disso, apresentou febre, náuseas e um corrimento genital amarelado no mesmo período. Nega outros sintomas gastrointestinais ou urinários. Ela notou que os sintomas começaram após ter tido algumas relações sexuais desprotegidas na última semana. Tem vida sexual ativa, sem parceiro fixo e com uso irregular de condom. Tem história prévia de uma gestação, com parto normal sem complicações há 2 anos. Desde então, vem em uso de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, sendo que a última menstruação ocorreu há cerca de 10 dias. Ao exame, apresentou febre (Tax = 38,6ºC), PA 110x70mmHg e FC 96 bpm. O abdome é doloroso à palpação em quadrantes inferiores, sem dor à descompressão brusca. Ao toque vaginal, apresenta útero em anteversoflexão, de tamanho, consistência e mobilidade normais. O colo uterino é fibroelástico e doloroso à mobilização, com anexo esquerdo doloroso à palpação e anexo direito não palpável. Ao exame especular, foi vista saída de secreção purulenta do orifício externo do colo uterino, sendo visualizados fios do DIU de aproximadamente 2cm. Foi feita uma ultrassonografia point-of-care, cuja imagem da região anexial esquerda pode ser vista na imagem a seguir (página ao lado):Qual é o diagnóstico e o tratamento que devem ser feitos neste momento?
DIP + ATO + febre + DIU → Internação, ATB IV, drenagem abscesso, DIU remoção se sem melhora 48h.
A presença de dor pélvica, febre, corrimento purulento, dor à mobilização do colo e massa anexial (ATO) em usuária de DIU sugere DIP grave. A internação com antibioticoterapia IV e drenagem do abscesso é mandatória, com remoção do DIU considerada após 48-72h de ATB se não houver melhora.
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma infecção do trato genital superior feminino, que pode envolver o útero, tubas uterinas e ovários. É uma causa comum de dor pélvica aguda em mulheres jovens e sexualmente ativas. A presença de um dispositivo intrauterino (DIU), especialmente nos primeiros 20 dias após a inserção, é um fator de risco conhecido para DIP. O diagnóstico é clínico, baseado em dor pélvica, dor à mobilização do colo, dor anexial e febre, e pode ser corroborado por exames de imagem como a ultrassonografia, que pode revelar um abscesso tubo ovariano (ATO). A presença de um ATO indica uma forma mais grave de DIP e exige internação hospitalar. Os critérios para internação incluem febre alta, náuseas/vômitos, dor intensa, suspeita de abscesso, gravidez, falha do tratamento ambulatorial ou incerteza diagnóstica. O tratamento para DIP grave com ATO consiste em antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, cobrindo patógenos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e bactérias anaeróbias. A drenagem do abscesso, geralmente por radiointervenção guiada por imagem, é frequentemente necessária para abscessos maiores ou que não respondem à antibioticoterapia isolada. A questão da remoção do DIU é controversa; a maioria das diretrizes sugere iniciar a antibioticoterapia e, se não houver melhora clínica em 48-72 horas, considerar a remoção do DIU, pois a retirada precoce pode, paradoxalmente, disseminar a infecção. O manejo adequado é crucial para prevenir complicações como infertilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica.
Critérios incluem suspeita de abscesso tubo ovariano, gravidez, DIP grave (febre alta, náuseas/vômitos, dor intensa), falha do tratamento ambulatorial, intolerância à medicação oral, e incerteza diagnóstica.
O DIU pode aumentar o risco de DIP nos primeiros 20 dias após a inserção. Em casos de DIP leve a moderada, o DIU geralmente não é removido inicialmente. Em DIP grave ou com abscesso, a remoção é considerada se não houver melhora clínica após 48-72 horas de antibioticoterapia.
O tratamento inicial é com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. Se o abscesso for grande ou não responder aos antibióticos, pode ser necessária drenagem percutânea guiada por imagem (radiointervenção) ou, em casos refratários, abordagem cirúrgica.
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