USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Homem, 61 anos, refere sangramento intermitente nas evacuações e sangue vivo no final da evacuação e no papel higiênico. As fezes têm cor e consistência normais. Evacua a cada 3 dias e refere fezes ressecadas. Fez colonoscopia há 2 anos, que evidenciou doença diverticular difusa. Exames clínico e laboratoriais sem alterações. Toque retal normal e exame proctológico conforme as imagens a seguir (figuras 2 e 3 representam anuscopia; seta ilustra a linha pectínea). Qual é a melhor conduta?
Sangramento retal vivo + constipação + toque normal → Sugere hemorroidas; conduta inicial = dieta e higiene.
O quadro clínico de sangramento retal vivo, associado à constipação e fezes ressecadas, é altamente sugestivo de doença hemorroidária interna. A conduta inicial para hemorroidas de baixo grau e sintomas leves é sempre conservadora, focando em medidas dietéticas e de higiene para regularizar o trânsito intestinal e reduzir o esforço evacuatório.
A doença hemorroidária é uma condição proctológica extremamente comum, caracterizada pela dilatação e prolapso dos plexos vasculares do canal anal. Sua prevalência aumenta com a idade e está frequentemente associada a fatores como constipação crônica, esforço evacuatório excessivo e dieta pobre em fibras. O sangramento retal vivo e indolor é o sintoma mais característico, muitas vezes notado no papel higiênico ou gotejando no vaso sanitário. A fisiopatologia envolve o deslizamento e ingurgitamento dos coxins anais, que são estruturas vasculares normais. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história e no exame proctológico. É crucial diferenciar o sangramento hemorroidário de outras causas mais graves, como neoplasias colorretais, especialmente em pacientes com fatores de risco ou sintomas atípicos. O tratamento inicial para a maioria dos casos de hemorroidas internas não complicadas é conservador. Isso inclui orientações dietéticas para aumentar a ingestão de fibras e líquidos, uso de laxantes formadores de bolo fecal, banhos de assento e pomadas tópicas para alívio sintomático. Procedimentos mais invasivos, como ligadura elástica ou cirurgia, são reservados para casos refratários ou mais avançados.
Os sintomas mais comuns incluem sangramento retal vivo e indolor durante ou após a evacuação, prolapso hemorroidário, prurido anal e, ocasionalmente, dor se houver trombose ou inflamação.
Uma dieta rica em fibras e ingestão adequada de líquidos previne a constipação e fezes endurecidas, reduzindo o esforço evacuatório. A higiene anal adequada minimiza irritação e inflamação.
A colonoscopia é indicada para investigar sangramento retal em pacientes com mais de 45-50 anos, sinais de alarme (perda de peso, anemia, alteração do hábito intestinal), ou quando o sangramento não é claramente atribuível a hemorroidas ou fissuras.
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