Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
Secundigesta, com um parto normal domiciliar anterior, idade gestacional de 28 semanas, portadora de tipagem sanguínea Rh negativo, Du negativo e com parceiro Rh positivo, realizou Coombs indireto que se revelou positivo para anti-D no valor de 1:64. Por tal motivo, foi solicitado avaliação dopplervelocimétrica do pico sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM), e este mostrou valor de 62 cm/s. Observando a tabela a seguir, que traz a mediana de picos sistólicos de ACM para cada idade gestacional, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para esse caso: (VER IMAGEM)
Coombs indireto ↑ + Doppler ACM ↑ (>1.5 MoM) em Rh- com parceiro Rh+ → suspeita anemia fetal grave → cordocentese.
Um Coombs indireto positivo com título elevado (1:64) e um pico sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM) aumentado (62 cm/s em 28 semanas, indicando >1.5 MoM) são fortes indicadores de anemia fetal grave por Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), necessitando de investigação invasiva via cordocentese para confirmar a hematimetria fetal e planejar transfusão intrauterina.
A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), anteriormente conhecida como eritroblastose fetal, é uma condição grave causada pela incompatibilidade sanguínea materno-fetal, mais comumente pelo sistema Rh. Quando uma mãe Rh negativa é sensibilizada por um feto Rh positivo, ela produz anticorpos (anti-D) que podem atravessar a placenta e destruir as hemácias fetais, levando à anemia fetal de graus variados, hidropsia fetal e, em casos graves, óbito intrauterino. O rastreamento pré-natal com tipagem sanguínea e Coombs indireto é fundamental. O Coombs indireto positivo com títulos crescentes indica a presença de anticorpos maternos. No entanto, o título isolado não reflete diretamente a gravidade da anemia fetal. A avaliação dopplervelocimétrica do pico sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM) tornou-se o método não invasivo de escolha para monitorar a anemia fetal. Valores acima de 1.5 múltiplos da mediana (MoM) para a idade gestacional são altamente preditivos de anemia fetal moderada a grave, indicando a necessidade de intervenção. Diante de um Coombs indireto elevado e um Doppler da ACM alterado, a conduta mais apropriada é a cordocentese. Este procedimento invasivo permite a coleta direta de sangue fetal para determinar o grau de anemia (hematócrito e hemoglobina fetal) e, se necessário, realizar uma transfusão intrauterina. A transfusão intrauterina é o tratamento de escolha para a anemia fetal grave, visando manter o feto até uma idade gestacional segura para o parto, minimizando os riscos de morbimortalidade associados à DHPN.
A suspeita de anemia fetal grave na Doença Hemolítica Perinatal surge com títulos elevados de Coombs indireto e, principalmente, com o aumento do pico sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM) no Doppler, que reflete o aumento do fluxo sanguíneo cerebral compensatório à anemia.
A cordocentese é o exame padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da anemia fetal, permitindo a coleta de sangue fetal para hematimetria (hemoglobina e hematócrito) e, se necessário, a realização imediata de transfusão intrauterina para corrigir a anemia.
O Doppler da ACM é um método não invasivo e altamente sensível para rastrear anemia fetal. O aumento do pico sistólico reflete a diminuição da viscosidade sanguínea e o aumento do débito cardíaco fetal em resposta à anemia, sendo um preditor confiável de anemia moderada a grave.
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