HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2021
Mulher de 37 anos de idade é acompanhada por doença de Graves, em uso de metimazol, na dose de 80 mg/dia, há 6 meses. Relata que continua com insônia, palpitações, tremores de extremidades e mal-estar. Exames realizados há 5 dias: TSH (hormônio estimulante da tireoide): menor que 0,1 μUI/mL (normal: 0,5 a 5) e T4 livre: 3,2 ng/dL (normal: 0,7 a 1,8); alanina aminotransferase (TGP): 560 U/L, aspartato aminotransferase (TGO): 382 U/L; hemograma e função renal: normais. Teste de gravidez: negativo. Considerando os dados descritos, nesse momento, a melhor conduta é
Hipertireoidismo refratário ao metimazol + hepatotoxicidade grave → suspender metimazol e considerar radioiodo ou cirurgia.
A paciente apresenta hipertireoidismo não controlado com metimazol em dose alta e, mais importante, evidência de hepatotoxicidade grave induzida pela droga (elevação acentuada de TGP/TGO). Nesses casos, o metimazol deve ser suspenso e um tratamento definitivo, como radioiodo, é a melhor opção, pois a troca por propiltiouracil também apresenta risco de hepatotoxicidade.
A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, caracterizada pela produção de anticorpos estimuladores do receptor de TSH. O tratamento inicial geralmente envolve tionamidas como metimazol ou propiltiouracil, que inibem a síntese de hormônios tireoidianos. A dose de metimazol pode variar, mas doses de 80 mg/dia são consideradas altas. A falha em controlar o hipertireoidismo com doses máximas e a presença de efeitos adversos graves, como a hepatotoxicidade, são indicações para considerar terapias definitivas. A hepatotoxicidade é um efeito adverso conhecido das tionamidas. O metimazol pode causar elevações de transaminases, geralmente leves e transitórias, mas casos de hepatite colestática grave podem ocorrer. O propiltiouracil, embora uma alternativa, tem um risco maior de hepatite fulminante, especialmente em adultos e crianças. Portanto, em um cenário de hipertireoidismo refratário e hepatotoxicidade significativa com metimazol, a troca para propiltiouracil não é segura. Nesses casos, as opções de tratamento definitivo são o iodo radioativo (I-131) ou a tireoidectomia cirúrgica. O I-131 é geralmente preferido por ser menos invasivo, embora possa levar ao hipotireoidismo. A tireoidectomia é uma alternativa, especialmente em pacientes com bócio volumoso, oftalmopatia grave ou que recusam o radioiodo. A escolha deve ser individualizada, considerando as características do paciente, comorbidades e preferências, sempre após a suspensão do agente hepatotóxico.
Os principais efeitos adversos incluem rash cutâneo, artralgia, agranulocitose (rara, mas grave) e hepatotoxicidade. O metimazol é mais associado à colestase, enquanto o propiltiouracil está mais ligado à hepatite fulminante, especialmente em crianças.
O I-131 é indicado para pacientes com Doença de Graves que falham ao tratamento medicamentoso, apresentam efeitos adversos graves aos antitireoidianos, ou preferem uma terapia definitiva. É contraindicado na gravidez e lactação.
As opções de tratamento definitivo para a Doença de Graves são o iodo radioativo (I-131) e a tireoidectomia cirúrgica. Ambos visam reduzir a produção hormonal da tireoide, frequentemente resultando em hipotireoidismo que requer reposição hormonal.
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