UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Mulher, 25 anos, descobre estar na 4ª semana de gestação e procura avaliação clínica. Exame físico: agitada, com tremores nas mãos e olhos proeminentes. Exames laboratoriais: anticorpo antireceptor de TSH (TRAB) positivo. A conduta melhor indicada é:
Hipertiroidismo na gestação → 1º trimestre: Propiltiouracil (PTU); 2º/3º trimestres: Metimazol.
O tratamento do hipertiroidismo por Graves na gestação prioriza o PTU no início para evitar malformações fetais associadas ao metimazol, como a aplasia cutis.
O diagnóstico de Doença de Graves na gestação baseia-se na clínica de tireotoxicose (tremores, taquicardia, bócio, exoftalmia) associada a TSH suprimido, T4 livre elevado e presença do anticorpo antireceptor de TSH (TRAB). É fundamental diferenciar o Graves do hipertiroidismo gestacional transitório, que ocorre pelo estímulo do receptor de TSH pela subunidade alfa do hCG, geralmente autolimitado e sem necessidade de drogas antitireoidianas. O controle rigoroso é essencial, pois o hipertiroidismo não tratado aumenta o risco de pré-eclâmpsia, insuficiência cardíaca materna, parto prematuro e baixo peso ao nascer. O objetivo terapêutico é manter o T4 livre no limite superior da normalidade ou levemente acima, utilizando a menor dose possível de medicação para evitar o hipotireoidismo fetal.
O Propiltiouracil (PTU) é a droga de escolha no primeiro trimestre da gestação (até a 13ª-14ª semana) porque o Metimazol está associado a um risco aumentado de malformações congênitas específicas, conhecidas como embriopatia por metimazol. Entre as alterações mais comuns estão a aplasia cutis congênita (ausência de pele no couro cabeludo), atresia de esôfago e atresia de coanas. Embora o PTU tenha um risco maior de hepatotoxicidade materna severa, o risco de teratogenicidade é considerado menor durante o período crítico da organogênese fetal.
A transição do Propiltiouracil para o Metimazol geralmente é recomendada após o término do primeiro trimestre (a partir da 14ª-16ª semana). Isso ocorre porque o risco de malformações fetais diminui significativamente após a organogênese, e o Metimazol apresenta um perfil de segurança hepática melhor para a mãe e maior facilidade posológica (tomada única diária). No entanto, se a paciente estiver bem controlada com doses baixas de PTU, alguns especialistas optam por manter a medicação, monitorando rigorosamente as enzimas hepáticas.
O uso de Iodo Radioativo (I-131) é absolutamente contraindicado durante a gestação. O iodo atravessa livremente a placenta e, após a 10ª-12ª semana, a tireoide fetal começa a concentrar iodo, o que resultaria na destruição da glândula do feto e hipotireoidismo congênito irreversível. Além disso, a tireoidectomia total é evitada, sendo reservada apenas para casos excepcionais de alergia grave a ambas as drogas antitireoidianas ou falha terapêutica com doses máximas, preferencialmente realizada no segundo trimestre.
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