Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, raça branca, 32 anos, encaminhada ao ambulatório de endocrinologia para acompanhamento de doença de graves. Encontra-se na 18 semana de gestação. Nega queixas e outros antecedentes patológicos. Medicações em uso: metimazol (tapazol) 30 mg/dia. Nega etilismo e tabagismo. Exame físico: frequência cardíaca de 94 bpm, pressão arterial 120x70 MMHG, tireoide difusamente aumentada, sem nodulações aparentes. Exames laboratoriais: TSH: 0,35 (VR 0,35-4,5), T4L 1,6 (VR: 0,7-1,8), TRAB negativo, anti-TPO- positivo (450). Qual a conduta correta:
Doença de Graves na gestação: PTU no 1º trimestre, Metimazol no 2º/3º. Se bem controlada com Metimazol no 2º trimestre, pode-se manter.
O tratamento do hipertireoidismo na gestação, especialmente a Doença de Graves, requer atenção especial. O propiltiouracil (PTU) é preferido no primeiro trimestre devido ao menor risco de teratogenicidade. No entanto, a partir do segundo trimestre, o metimazol é geralmente preferido devido ao menor risco de hepatotoxicidade materna e melhor adesão. Se a paciente estiver bem controlada com metimazol no segundo trimestre, a manutenção é uma conduta aceitável.
A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo na gestação, afetando aproximadamente 0,2% das gestações. O manejo adequado é crucial para prevenir complicações maternas (como pré-eclâmpsia, insuficiência cardíaca, crise tireotóxica) e fetais (como restrição de crescimento intrauterino, prematuridade, hipertireoidismo fetal ou hipotireoidismo induzido por drogas). A escolha do antitireoidiano depende do trimestre da gestação. No primeiro trimestre, o propiltiouracil (PTU) é a droga de escolha devido ao menor risco de teratogenicidade fetal em comparação com o metimazol. No entanto, o PTU está associado a um risco maior de hepatotoxicidade materna grave. A partir do segundo trimestre, o metimazol é geralmente preferido, pois o risco de teratogenicidade diminui e o risco de hepatotoxicidade materna com PTU se torna mais relevante. O objetivo do tratamento é manter a gestante em um estado de eutireoidismo ou hipertireoidismo leve, utilizando a menor dose eficaz do medicamento. A monitorização laboratorial regular (TSH e T4L) é essencial. No caso da paciente em questão, estando no segundo trimestre (18 semanas) e com bom controle da função tireoidiana com metimazol, a conduta mais segura e razoável é manter a medicação e continuar a monitorização, evitando a troca para PTU que poderia expor a mãe a riscos desnecessários de hepatotoxicidade.
O propiltiouracil (PTU) é preferido no primeiro trimestre da gestação devido ao menor risco de teratogenicidade em comparação com o metimazol, que está associado a malformações congênitas como aplasia cutis e atresia de coanas.
A partir do segundo trimestre, o metimazol é preferido devido ao menor risco de hepatotoxicidade materna grave em comparação com o PTU, além de ter uma posologia mais conveniente, o que pode melhorar a adesão ao tratamento.
Os objetivos são manter a gestante eutireoidea ou levemente hipertireoidea, com o T4 livre no limite superior da normalidade ou ligeiramente acima, utilizando a menor dose eficaz do antitireoidiano para minimizar o risco de hipotireoidismo fetal e efeitos adversos maternos.
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