CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente, sexo feminino, 36 anos de idade, recebeu diagnóstico de Doença de Graves há dois anos. Na ocasião, apresentava orbitopatia de Graves, proptose unilateral, bócio difuso, taquicardia e tremor de extremidades. O laboratório revelava TSH suprimido e T4 livre três vezes o limite superior da normalidade. Foi optado por iniciar tratamento com metimazol. Durante os últimos 18 meses, a paciente vem em desmame da tionamida e, atualmente, está em uso de 5 mg/dia.Os últimos exames demonstraram função tireoidiana normal e TRAb 12,0 UI/L (VR: < 1,75). US de tireoide: glândula heterogênea, com volume total de 32,7 mL. Tabagista há oito anos; nega etilismo. Ao exame: eupneica, FC 75 bpm e PA: 120 x 80 mmHg. Tireoide: bócio difuso. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Olhos: presença de orbitopatia de Graves, sem sinais de atividade, proptose unilateral. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa CORRETA:
Tireoidectomia total → resolução doença de base e ↓ TRAb, benéfica em Graves com orbitopatia.
A tireoidectomia total é uma opção terapêutica eficaz para a Doença de Graves, especialmente em casos com orbitopatia, pois remove a fonte de autoantígenos e pode levar à redução dos níveis de TRAb, contribuindo para a melhora da doença ocular e controle do hipertireoidismo.
A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, caracterizada por autoanticorpos (TRAb) que estimulam o receptor de TSH na tireoide, levando à hiperfunção glandular. A orbitopatia de Graves é uma manifestação extratireoidiana significativa, afetando a qualidade de vida e podendo levar a complicações visuais graves. O manejo da Doença de Graves, especialmente na presença de orbitopatia, requer uma abordagem cuidadosa e individualizada, considerando a atividade da doença e os fatores de risco. O tratamento da Doença de Graves pode envolver tionamidas (metimazol, propiltiouracil), iodo radioativo ou tireoidectomia. As tionamidas inibem a síntese hormonal, mas não a liberação de hormônios pré-formados. A orbitopatia de Graves é uma doença autoimune separada, mas intimamente ligada à doença tireoidiana, e sua atividade pode ser influenciada pelos níveis de TRAb. A exoftalmia, embora classicamente bilateral, pode ser unilateral em uma parcela dos pacientes, como demonstrado no caso clínico. A tireoidectomia total é uma opção de tratamento definitivo que remove a fonte de autoantígenos, levando à redução dos níveis de TRAb e, consequentemente, podendo melhorar a orbitopatia. É particularmente considerada em pacientes com bócio grande, orbitopatia significativa, ou intolerância às tionamidas. O tabagismo é um fator de risco importante para o desenvolvimento e agravamento da orbitopatia de Graves, e a cessação é crucial para o prognóstico da doença ocular.
As tionamidas (metimazol, propiltiouracil) inibem a organificação do iodo e o acoplamento das iodotirosinas, bloqueando a síntese de novos hormônios tireoidianos, mas não afetam a liberação dos hormônios já estocados na glândula.
A tireoidectomia total remove o tecido tireoidiano, que é a principal fonte de autoantígenos que estimulam a produção de TRAb. A redução dos níveis de TRAb pode levar à melhora da orbitopatia, especialmente em casos ativos ou graves.
Não, a exoftalmia (proptose) na Doença de Graves pode ser unilateral em cerca de 10% dos casos, o que exige atenção para o diagnóstico diferencial com outras causas de proptose, embora no contexto de um quadro clássico de hipertireoidismo, a causa seja clara.
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