UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2018
Mulher, 75 anos, com HAS, diabetes mellitus tipo II, fibrilação atrial, insuficiência renal crônica. Relata hematoquezia, constipação intestinal, dor em fossa ilíaca direita, há dois meses. Exame físico: dor abdominal de forte intensidade e irritação peritoneal difusa. Foi realizada laparotomia exploradora de emergência, cujo inventário mostrou grande quantidade de fezes e pus livre na cavidade abdominal. Observou-se no perioperatório: perfuração em retossigmoide, alguns divertículos e processo inflamatório intenso com importante encurtamento de alça afetada. Foi realizada lavagem exaustiva da cavidade, retossigmoidectomia à Hartmann. Ao término da cirurgia, foi encaminhada ao CTI, mantida em prótese ventilatória com uso de aminas vasoativas e antibioticoterapia de largo espectro. Evolui nas primeiras 24 horas com hipotensão mantida, débito urinário protraído, choque refratário e óbito. A causa básica do óbito foi:
Doença diverticular complicada → perfuração, peritonite, choque séptico, alta mortalidade em idosos com comorbidades.
A doença diverticular, embora crônica, pode levar a complicações agudas graves como a perfuração e peritonite fecal, que desencadeiam choque séptico e falência de múltiplos órgãos, sendo a causa básica do óbito em pacientes idosos e com múltiplas comorbidades. O manejo cirúrgico emergencial é crucial, mas o prognóstico é reservado em casos de sepse avançada.
A doença diverticular é uma condição comum, especialmente em idosos, e sua complicação mais grave é a diverticulite aguda com perfuração. Esta condição leva à peritonite fecal, uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade, particularmente em pacientes com múltiplas comorbidades como hipertensão, diabetes e insuficiência renal crônica. O reconhecimento precoce dos sinais de peritonite é crucial para um melhor prognóstico. A fisiopatologia envolve a inflamação e posterior perfuração de um divertículo, permitindo o extravasamento de fezes e bactérias para a cavidade peritoneal. Isso desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica descontrolada, culminando em sepse e choque séptico. A presença de comorbidades e a idade avançada comprometem a capacidade de resposta do paciente, aumentando o risco de falência de múltiplos órgãos e óbito. O tratamento consiste em laparotomia exploradora de emergência para lavagem exaustiva da cavidade abdominal e ressecção do segmento intestinal afetado, frequentemente com a realização de uma colostomia (cirurgia de Hartmann). O suporte intensivo com antibioticoterapia de largo espectro, aminas vasoativas e ventilação mecânica é essencial. Apesar do manejo agressivo, o prognóstico é reservado em casos de sepse refratária.
Os sinais de diverticulite aguda perfurada incluem dor abdominal intensa e difusa, irritação peritoneal, febre, taquicardia e hipotensão. Pode haver distensão abdominal e sinais de sepse grave.
A cirurgia de Hartmann é indicada em casos de diverticulite complicada com perfuração e peritonite fecal difusa, especialmente em pacientes instáveis, idosos ou imunocomprometidos, visando controle da sepse e desvio do trânsito intestinal.
A doença diverticular pode levar ao choque séptico quando um divertículo se perfura, extravasando conteúdo fecal para a cavidade abdominal. Isso causa peritonite, uma infecção grave que pode evoluir para sepse e choque séptico, com falência de múltiplos órgãos.
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