Doença de Crohn Refratária: Estratégias de Tratamento

HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente masculino, 31 anos de idade, com quadro de diarreia muco sanguinolenta crônica e perda de peso progressiva, é encaminhado ao ambulatório para avaliação e tratamento. No exame físico, apresenta-se descorado com abdome levemente distendido e doloroso à palpação mesogástrica. Traz exames solicitados em outro serviço: calprotectina fecal = 1348, Hb = 9, Contagem leucócitos = 13800, PCR = 14, TC de abdome mostrando espessamento com subestenose em íleo e colonoscopia com cólon e reto normais sem evidências de doença. Paciente fazendo uso de masalazina 800 mg 2x há 3 meses, sem melhora do quadro clínico. Diante do exposto, qual deve ser o tratamento a ser instituído?

Alternativas

1. A) Suspender mesalazina e introduzir prednisona em dose imunossupressora (1 mg/kg nas próximas 8 semanas.
2. B) Aumentar a dose de mesalazina para 4200 mg/dia.
3. C) Aumentar a dose da mesalazina para 4200 mg/dia e associar prednisona 1 mg/kg por 8 semanas.
4. D) Associar imunossupressor à mesalazina.
5. E) Suspender mesalazina e iniciar terapia biológica associada à azatioprina.

Pérola Clínica

Crohn com atividade inflamatória grave refratário à mesalazina → terapia biológica + imunomodulador.

Resumo-Chave

Paciente com Doença de Crohn ativa, evidência de inflamação grave (calprotectina, PCR, leucocitose, anemia) e falha à mesalazina, que é um 5-ASA com eficácia limitada em Crohn ileal, necessita de terapia mais potente, como biológicos associados a imunomoduladores.

Contexto Educacional

A Doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, caracterizada por inflamação transmural. O manejo terapêutico é complexo e individualizado, visando induzir e manter a remissão, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente. No caso apresentado, o paciente tem um quadro de Doença de Crohn com atividade inflamatória significativa (anemia, leucocitose, PCR e calprotectina elevadas) e envolvimento ileal com subestenose, que não respondeu à mesalazina. A mesalazina (5-ASA) tem eficácia limitada na Doença de Crohn, especialmente em doença moderada a grave ou com envolvimento de intestino delgado, sendo mais utilizada em casos leves de colite. Diante da falha terapêutica e da gravidade do quadro, o escalonamento para terapia biológica (como anti-TNF) é a conduta mais apropriada. A associação com um imunomodulador, como a azatioprina, é uma estratégia comprovada para aumentar a eficácia da terapia biológica e reduzir a imunogenicidade, otimizando os resultados a longo prazo.

Perguntas Frequentes

Quando a mesalazina é indicada na Doença de Crohn e qual sua limitação?

A mesalazina é mais eficaz na colite ulcerativa e tem eficácia limitada na Doença de Crohn, especialmente em casos com envolvimento de intestino delgado ou doença moderada a grave. É considerada para doença leve em cólon.

Quais são os critérios para considerar a Doença de Crohn como refratária à terapia inicial?

A doença é considerada refratária quando há persistência de sintomas e sinais de atividade inflamatória (clínicos, laboratoriais, endoscópicos ou radiológicos) apesar do uso otimizado da terapia de primeira linha por um período adequado.

Por que associar terapia biológica com imunomoduladores na Doença de Crohn?

A associação de terapia biológica (como anti-TNF) com imunomoduladores (como azatioprina) tem demonstrado maior eficácia na indução e manutenção da remissão, além de reduzir a imunogenicidade dos biológicos, diminuindo a formação de anticorpos contra eles.

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