FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021
Paciente de 45 anos de idade, masculino, portador de doença de Crohn grave desde os 19 anos, com fístulas perianais já drenadas, e fenótipo de Crohn de cólon e delgado de forma subestenosante. Paciente relata já ter feito uso de mesalazina, corticoide e azatioprina durante anos, todas as medicações em dose máxima, sem muito sucesso. Passou em consulta com um coloproctologista há 5 anos, que indicou terapia biológica iniciando uso de infliximab (anti TNF – alfa) de forma endovenosa a cada 8 semanas. Teve boa resposta à droga durante 3 anos, porém tem tido novamente diarreia, sangue, dores, perda ponderal, fístulas recidivas, suboclusão e mal-estar geral. Apresenta anemia, PCR elevado e calprotectina fecal de 1.200. Paciente relata ser de área endêmica de tuberculose e começou a apresentar, agora, no último mês, manchas na pele. Foi a uma consulta com dermatologista que suspeitou de psoríase. Diante do exposto, a melhor conduta para esse paciente seria:
Falha a anti-TNF em Crohn, com psoríase induzida e risco TB, sugere ustequinumabe (anti-IL12/23) como próxima linha.
O paciente apresenta falha secundária ao infliximab (anti-TNF). A suspeita de psoríase induzida por anti-TNF e o histórico de área endêmica de tuberculose (que requer rastreio antes de iniciar biológicos, mas a reativação é um risco com anti-TNF) direcionam a escolha. Ustequinumabe (anti-IL12/23) é uma excelente opção para Crohn refratário a anti-TNF, especialmente com manifestações cutâneas como psoríase, pois é eficaz e tem um perfil de segurança favorável em relação à tuberculose e psoríase.
A Doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, caracterizada por inflamação transmural e curso remitente-recorrente. O tratamento evoluiu significativamente com a introdução de terapias biológicas, como os anti-TNF (infliximab, adalimumabe). No entanto, uma parcela dos pacientes desenvolve falha terapêutica, seja primária (não respondem desde o início) ou secundária (perda de resposta ao longo do tempo). Nesse cenário de falha secundária ao infliximab, é crucial considerar um biológico com um mecanismo de ação diferente. O paciente em questão apresenta não apenas a recidiva da doença, mas também manifestações extraintestinais como psoríase (que pode ser induzida ou agravada por anti-TNF) e um histórico de risco para tuberculose. A escolha do ustequinumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia as interleucinas IL-12 e IL-23, é estratégica. Ele é eficaz em pacientes que falharam a anti-TNF e tem um perfil de segurança mais favorável em relação à reativação de tuberculose e ao tratamento da psoríase. Outras opções, como vedolizumabe (anti-integrina) ou tofacitinibe (inibidor de JAK), também são consideradas para Crohn refratário, mas o ustequinumabe se destaca pela eficácia em falha a anti-TNF e pelo benefício em manifestações cutâneas como a psoríase. Para residentes, é fundamental entender a sequência terapêutica e as nuances na escolha do biológico, considerando o perfil do paciente, comorbidades e o mecanismo de ação das drogas para otimizar o tratamento e minimizar riscos.
A troca é indicada em casos de falha primária (não resposta inicial), falha secundária (perda de resposta após período de eficácia) ou intolerância/eventos adversos significativos ao tratamento atual.
O ustequinumabe atua bloqueando as interleucinas IL-12 e IL-23, oferecendo um mecanismo de ação diferente dos anti-TNF, sendo eficaz em pacientes que falharam a essa classe, e tem um perfil de segurança favorável em relação à psoríase e risco de tuberculose.
A psoríase pode ser induzida ou agravada por anti-TNF, tornando um biológico com outro mecanismo (como ustequinumabe) mais adequado. O histórico de tuberculose exige rastreio rigoroso e, por vezes, tratamento profilático, sendo que alguns biológicos (especialmente anti-TNF) aumentam mais o risco de reativação.
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