HPM - Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais — Prova 2020
Um homem de 23 anos vai ao pronto-atendimento do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais queixando-se do aparecimento de lesões ulceradas, dolorosas, de bordas elevadas e fundo necrótico em região anterior de perna esquerda há 2 semanas. Relata quadro de diarreia piosanguinolenta há 3 meses, em investigação no ambulatório de Gastroenterologia. Apresenta resultado de colonoscopia recente, que revela presença de úlceras serpiginosas no íleo distal, com deformação da válvula ileocecal. Ultrassonografia abdominal demonstra a presença de nefrolitíase bilateral. Assinale a alternativa CORRETA sobre o caso deste paciente.
Doença de Crohn + lesões ulceradas cutâneas → Pioderma Gangrenoso (infiltrado neutrofílico e necrose).
O caso clínico descreve um quadro sugestivo de Doença de Crohn com manifestação cutânea de pioderma gangrenoso. A biópsia do pioderma gangrenoso tipicamente revela um infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico e necrose, o que corrobora a alternativa C como correta.
A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, e é caracterizada por inflamação transmural e lesões salteadas. Além das manifestações intestinais, a DC é frequentemente associada a uma variedade de manifestações extraintestinais, que podem envolver a pele, articulações, olhos, fígado e sistema geniturinário. O caso clínico apresentado é um exemplo clássico de DC com pioderma gangrenoso, uma manifestação cutânea grave. O pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica ulcerativa que se apresenta como úlceras dolorosas, de bordas elevadas e fundo necrótico, que podem ocorrer em qualquer parte do corpo, mas são mais comuns nas pernas. Sua histopatologia é caracterizada por um infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico e necrose, sem evidência de infecção primária. O diagnóstico é clínico e de exclusão, e a biópsia é útil para confirmar os achados histológicos e descartar outras causas de ulceração. A presença de nefrolitíase também é uma complicação conhecida da DC, frequentemente por cálculos de oxalato de cálcio devido à má absorção de gorduras. Para residentes, é crucial reconhecer a associação entre as manifestações cutâneas e a DC, bem como entender os achados histopatológicos e as opções de tratamento. A mesalazina, por exemplo, não é a primeira linha para DC moderada a grave, e os marcadores sorológicos como ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) são mais frequentemente positivos na DC do que o pANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear), que é mais associado à retocolite ulcerativa. O manejo da DC e suas complicações exige uma abordagem multidisciplinar e conhecimento aprofundado.
As manifestações cutâneas mais comuns da Doença de Crohn incluem eritema nodoso (nódulos subcutâneos dolorosos), pioderma gangrenoso (úlceras necróticas progressivas) e lesões perianais (fístulas, abscessos, fissuras). O pioderma gangrenoso é uma úlcera cutânea estéril, dolorosa e progressiva.
A biópsia de uma lesão de pioderma gangrenoso geralmente revela um infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico na derme, com necrose tecidual e vasculite leucocitoclástica. É importante notar que não há vasculite verdadeira, mas sim uma inflamação neutrofílica intensa que leva à necrose.
A nefrolitíase é comum em pacientes com Doença de Crohn devido a vários fatores, incluindo desidratação crônica, alterações no metabolismo do cálcio e oxalato, e acidose metabólica. A má absorção de gorduras no intestino inflamado pode levar à formação de sabões de cálcio com gorduras, liberando oxalato livre que é absorvido e excretado na urina, formando cálculos de oxalato de cálcio.
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