MedEvo Simulado — Prova 2026
Rafael, um homem de 32 anos com diagnóstico de Doença de Crohn de fenótipo estenosante (A2L1B2) há 7 anos, vem sendo acompanhado regularmente pela gastroenterologia. Ele está em uso de terapia combinada com Infliximabe e Azatioprina em doses otimizadas. Nos últimos quatro meses, passou a apresentar episódios recorrentes de dor abdominal em cólica no quadrante inferior direito, associados a distensão abdominal e vômitos ocasionais, que apresentam melhora parcial com a adoção de dieta líquida. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, descorado (+/4+), com abdome levemente distendido e uma massa palpável, fixa e pouco dolorosa em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. Uma Entero-TC realizada recentemente revelou um segmento de 7 cm no íleo terminal com espessamento parietal importante, realce pós-contraste reduzido e estenose luminal fixa, associada a uma dilatação proximal de 4,5 cm. Não foram identificados abscessos ou fístulas ativas. Seus exames laboratoriais mostram Hemoglobina de 10,8 g/dL, Albumina de 3,1 g/dL e Proteína C-Reativa de 12 mg/L (referência até 5 mg/L). Diante do quadro clínico e radiológico descrito, a conduta cirúrgica mais adequada para este paciente é:
Estenose fibrótica longa (>5cm) + falha biológica + dilatação proximal → Ressecção ileocecal.
Pacientes com fenótipo estenosante e sintomas obstrutivos persistentes apesar de terapia biológica otimizada necessitam de abordagem cirúrgica definitiva para alívio mecânico.
A Doença de Crohn de fenótipo B2 (estenosante) apresenta desafios terapêuticos únicos. Quando a estenose é predominantemente fibrótica, o tratamento medicamentoso com anti-TNF ou outros biológicos perde eficácia, pois não reverte a cicatriz mecânica já estabelecida. A Entero-TC ou Entero-RM são fundamentais para diferenciar inflamação ativa (edema, realce intenso) de fibrose (espessamento parietal com realce reduzido). No caso apresentado, a extensão de 7cm e a dilatação proximal de 4,5cm indicam uma obstrução mecânica significativa. A presença de uma massa palpável e a hipoalbuminemia reforçam a gravidade do quadro. A ressecção ileocecal com anastomose primária é a conduta mais adequada, visando remover o segmento doente e restaurar o trânsito intestinal, já que a estrituroplastia não é ideal para segmentos desse comprimento no íleo terminal.
A cirurgia é indicada na presença de sintomas obstrutivos recorrentes (dor, vômitos, distensão), falha do tratamento clínico otimizado, estenoses longas (>5-10 cm) com dilatação proximal significativa ou quando há complicações como abscessos e fístulas não drenáveis.
A ressecção ileocecal é o padrão-ouro para estenoses no íleo terminal, especialmente se forem longas, se houver suspeita de malignidade ou se o segmento estiver intensamente doente. A estrituroplastia (como Heineke-Mikulicz) é reservada para múltiplas estenoses curtas em segmentos longos de intestino delgado para evitar a síndrome do intestino curto.
O preparo envolve otimização nutricional (frequentemente com suplementação enteral ou parenteral se albumina < 3.0), correção de anemia ferropriva, desmame de corticoides (idealmente < 20mg de prednisona) e controle de infecções ativas para reduzir o risco de deiscência de anastomose.
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