INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Jovem com 17 anos de idade refere que há cerca de seis meses tem apresentado diarreia (quatro a seis evacuações/dia) com muco e sangue, precedida de dor abdominal em cólica. Relata ainda tenesmo. Há cerca de um mês, vem apresentando dor anal e reparou que a roupa íntima tem ficado suja com sangue. Descreve perda de cerca de 12% do peso habitual, com piora nos últimos quinze dias. Ao exame, apresenta-se emagrecido, com mucosas hipocoradas (++ em ++++), com discreta distensão abdominal e dor abdominal à palpação, principalmente no trajeto dos cólons, sem sinais de irritação peritoneal. Exame perianal mostra várias fissuras anais: anterior, posterolateral direita e posterolateral esquerda. Não foi realizado toque retal. Sem outros achados ao exame físico. A hipótese diagnóstica e a conduta para este paciente são, respectivamente:
Fissuras anais múltiplas/atípicas + Diarreia crônica + Perda de peso = Doença de Crohn.
A presença de fissuras anais em localizações atípicas (fora da linha média) em um jovem com diarreia crônica e perda ponderal é altamente sugestiva de Doença de Crohn.
A Doença de Crohn é uma patologia inflamatória transmural que pode acometer desde a boca até o ânus, caracterizada por lesões saltatórias. O caso clínico apresenta um jovem com síndrome disentérica e sinais de alarme (perda de peso de 12% e anemia), associados a um achado patognomônico: doença perianal complexa (fissuras múltiplas e laterais). Enquanto a Retocolite Ulcerativa (RCU) limita-se à mucosa do cólon e reto, a Crohn frequentemente poupa o reto mas envolve a região perianal em até 30% dos pacientes. O diagnóstico definitivo requer colonoscopia com biópsias, mas a suspeita clínica baseada nas manifestações perianais permite o início precoce da investigação e manejo terapêutico adequado para evitar complicações como fístulas e estenoses.
Fissuras anais comuns (idiopáticas) ocorrem quase sempre na linha média posterior (90%) ou anterior. Na Doença de Crohn, as fissuras são frequentemente múltiplas, localizadas fora da linha média (laterais), podem ser indolores, profundas ou apresentar bordas edemaciadas e cianóticas (placas sentinelas exuberantes). A presença de fissuras em posições 'fora do relógio' (3h, 9h) deve sempre levantar a suspeita de DII ou doenças sistêmicas.
A perda de peso na Doença de Crohn é multifatorial: decorre da má absorção intestinal (especialmente se houver acometimento do intestino delgado), da anorexia induzida por citocinas inflamatórias (TNF-alfa) e do medo de comer (sitofobia) devido à dor abdominal pós-prandial. A anemia (hipocromia relatada no caso) surge por perda crônica de sangue nas fezes e pela anemia de doença crônica (bloqueio do ferro pela hepcidina).
Os corticosteroides (como a prednisona ou budesonida) são utilizados para a indução da remissão na fase aguda da doença, devido ao seu potente efeito anti-inflamatório. No entanto, eles não devem ser usados para manutenção, pois não alteram o curso da doença a longo prazo e possuem muitos efeitos colaterais. O tratamento de manutenção geralmente envolve imunomoduladores (azatioprina) ou terapia biológica (anti-TNF).
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