HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Menina, de 11 meses de idade, está em seguimento com pediatra desde o nascimento. Ela apresenta uma alimentação adequada em qualidade e quantidade de nutrientes, foi mantida em aleitamento materno exclusivo até os 5 meses, quando foi iniciada a introdução alimentar. Apesar de uma rotina alimentar adequada, a criança tem apresentado baixo ganho de peso desde os 6 meses de vida. A mãe relata que a paciente apresenta em torno de 8 episódios de evacuações mais líquidas, sem dor abdominal, sem sangue ou muco nas fezes. Os exames realizados para investigar o quadro apresentaram os seguintes resultados: Foi iniciada a reposição com sulfato ferroso na dose de 5mg/kg/dia de ferro elementar há 45 dias. Retorna com os seguintes exames: Não há dúvidas sobre a adesão ao tratamento de reposição de ferro. Qual é a conduta correta neste momento? Exame Resultado Valor de Referência Hb (Hemoglobina) 8,0 g/dL 11,5 – 13,5 g/dL VCM (Volume Corpuscular Médio) 68 fL 75 – 87 fL RDW (Amplitude de Distribuição Eritrocitária) 18% 11,5 – 14,5% Ferro Sérico 25 µg/dL 50 – 120 µg/dL Ferritina 80 µg/L 15 – 149 µg/L PCR (Proteína C Reativa) 0,5 mg/dL < 5 mg/dL Reticulócitos 10.000/mm³ 22.000 – 94.000/mm³ Exame Resultado Valor de Referência Hb (Hemoglobina) 8,5 g/dL 11,5 – 13,5 g/dL Ferritina 100 µg/L 15 – 149 µg/L Reticulócitos 14.000/mm³ 22.000 – 94.000/mm³
Anemia ferropriva refratária + baixo ganho de peso + diarreia crônica em lactente → suspeitar de doença celíaca → solicitar IgA total e anti-transglutaminase tecidual IgA.
A paciente apresenta anemia microcítica hipocrômica com resposta inadequada à suplementação de ferro, baixo ganho de peso e diarreia crônica. Esses achados são altamente sugestivos de má absorção intestinal, sendo a doença celíaca uma causa importante e comum nessa faixa etária. A investigação com marcadores sorológicos é o próximo passo.
A anemia ferropriva é a deficiência nutricional mais comum na infância, mas quando refratária ao tratamento e associada a outros sintomas como baixo ganho de peso e diarreia crônica, levanta a suspeita de condições subjacentes de má absorção. A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos, sendo uma causa importante de má absorção em crianças e que pode se manifestar com anemia ferropriva isolada ou refratária. A fisiopatologia da doença celíaca envolve uma resposta imune mediada por células T à gliadina (componente do glúten), resultando em inflamação e atrofia das vilosidades do intestino delgado. Isso compromete a absorção de nutrientes, levando a sintomas como diarreia, distensão abdominal, baixo ganho de peso e deficiências vitamínicas e minerais, incluindo a anemia ferropriva. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por sorologia (anti-transglutaminase tecidual IgA e IgA total) e biópsia de intestino delgado. A conduta inicial diante de uma anemia ferropriva refratária com sinais de má absorção é investigar a causa subjacente. A dosagem de IgA total e anti-transglutaminase tecidual IgA é o primeiro passo para triagem de doença celíaca. Caso os exames sorológicos sejam positivos, a biópsia duodenal é geralmente indicada para confirmação. O tratamento consiste na exclusão rigorosa do glúten da dieta, o que leva à recuperação da mucosa intestinal e melhora dos sintomas e deficiências nutricionais.
Sinais de alerta para má absorção intestinal em lactentes incluem baixo ganho de peso ou perda ponderal, diarreia crônica (com ou sem esteatorreia), distensão abdominal, irritabilidade, e deficiências nutricionais como anemia ferropriva refratária ao tratamento.
A dosagem de anti-transglutaminase tecidual IgA é o principal teste de triagem para doença celíaca devido à sua alta sensibilidade e especificidade. A IgA total é dosada concomitantemente para excluir deficiência de IgA, uma condição comum que pode levar a resultados falso-negativos do anti-transglutaminase IgA.
A anemia ferropriva comum geralmente responde bem à suplementação oral de ferro com aumento da hemoglobina e reticulócitos em 2-4 semanas. A anemia ferropriva refratária, por outro lado, não apresenta melhora significativa dos parâmetros hematológicos após 4-6 semanas de tratamento adequado, sugerindo uma causa subjacente como má absorção ou perda crônica de sangue.
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