SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Homem, 68 anos de idade, tabagista de longa data e com hipertensão arterial sistêmica, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor nas panturrilhas ao caminhar cerca de 200 metros, que melhora com repouso após alguns minutos. Ele relata que a dor está piorando, progressivamente, nos últimos meses. Não tem história prévia de diabetes ou eventos cardiovasculares graves. Ao exame físico, os pulsos femorais são palpáveis, mas os pulsos poplíteos e tibiais posteriores estão ausentes bilateralmente. Há perda moderada de pelos nas pernas e pele fina com aspecto atrófico. Realizada investigação inicial, com índice tornozelo-braquial de 0,55 à direita e 0,58 à esquerda. Diante do caso, dentre os fatores de risco, indique o que tem maior impacto na progressão do quadro desse paciente:
Tabagismo = Principal fator de risco modificável para progressão da Doença Arterial Periférica.
O tabagismo acelera a progressão da aterosclerose periférica, aumentando significativamente o risco de isquemia crítica e necessidade de amputação em comparação a outros fatores.
A Doença Arterial Periférica (DAP) é uma manifestação da aterosclerose sistêmica. O quadro clássico de claudicação intermitente reflete a incapacidade de suprir a demanda metabólica muscular durante o esforço. O exame físico é soberano, revelando ausência de pulsos e sinais de hipoperfusão crônica, como rarefação de pelos e atrofia cutânea. Dentre todos os fatores de risco (Diabetes, Hipertensão, Dislipidemia), o tabagismo é o que possui a associação mais forte com a DAP. A cessação do tabagismo é a intervenção isolada mais eficaz para prevenir a progressão da doença e reduzir a mortalidade cardiovascular global. O manejo multidisciplinar visa não apenas salvar o membro, mas prevenir eventos coronarianos e cerebrovasculares, que são as principais causas de óbito nesses pacientes.
O tabagismo promove disfunção endotelial profunda, aumenta a oxidação do LDL-colesterol e induz um estado pró-trombótico e inflamatório sistêmico. Nas artérias periféricas, esses mecanismos aceleram a formação de placas ateroscleróticas e reduzem a capacidade de vasodilatação. Fumantes têm um risco 2 a 4 vezes maior de desenvolver DAP e apresentam uma progressão muito mais rápida da claudicação intermitente para a isquemia crítica e perda de membro quando comparados a não fumantes.
O ITB é a razão entre a maior pressão sistólica no tornozelo e a maior pressão sistólica no braço. Um valor normal situa-se entre 0,91 e 1,30. Valores entre 0,41 e 0,90 indicam DAP leve a moderada, geralmente associada à claudicação intermitente. Valores ≤ 0,40 sugerem DAP grave ou isquemia crítica. No caso clínico, o ITB de ~0,55 confirma a presença de obstrução arterial significativa, correlacionando-se com a ausência de pulsos distais e as alterações tróficas observadas.
O tratamento inicial é clínico e foca na modificação de fatores de risco: cessação rigorosa do tabagismo, controle da pressão arterial, uso de estatinas de alta potência e antiagregantes plaquetários (AAS ou clopidogrel). Além disso, o treinamento físico supervisionado (caminhadas programadas) é essencial para estimular a circulação colateral. O tratamento cirúrgico ou endovascular é reservado para casos de falha do tratamento clínico com limitação importante do estilo de vida ou em casos de isquemia crítica.
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