INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Paciente do sexo masculino, com 59 anos de idade, tabagista há mais de 10 anos, hipertenso e dislipidêmico, procura a Unidade Básica de Saúde relatando o aparecimento, há um mês, de lesão ulcerada em dorso de pé esquerdo, após pequeno trauma abrasivo com sandália mal-adaptada. A lesão é seca, dolorosa, com fundo sujo e pálido. Há um discreto halo de eritema ao seu redor. Evolui há uma semana com piora do aspecto e do tamanho da lesão, com dor de repouso, edema de pé e tornozelo. Os pulsos arteriais não são perceptíveis (palpáveis) abaixo dos joelhos, bilateralmente. Qual a hipótese diagnóstica e conduta para esse paciente?
Dor de repouso + úlcera pálida + pulsos ausentes = Isquemia Crítica (Rutherford 4-6) → Revascularização.
A isquemia crítica de membros inferiores é uma emergência vascular definida por dor em repouso ou lesões tróficas, exigindo revascularização para evitar a perda do membro.
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose sistêmica. O caso clínico descrito apresenta um paciente com múltiplos fatores de risco (tabagismo, hipertensão, dislipidemia) que evoluiu de uma lesão traumática para um quadro de isquemia crítica. A progressão para dor de repouso e edema (que pode indicar isquemia grave ou infecção associada) sinaliza a necessidade de intervenção rápida. O reconhecimento desta condição na Atenção Primária é vital para o referenciamento adequado, evitando amputações maiores e reduzindo a mortalidade cardiovascular associada.
A isquemia crítica é o estágio mais avançado da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), correspondendo às categorias 4, 5 e 6 da classificação de Rutherford. Clinicamente, manifesta-se por dor isquêmica de repouso (frequentemente pior à noite e que melhora com o membro pendente), presença de úlceras arteriais (geralmente distais, em pontos de pressão, com fundo pálido ou necrótico e bordas bem definidas) ou gangrena. Ao exame físico, observa-se ausência de pulsos distais, palidez à elevação do membro, rubor de dependência e tempo de enchimento capilar prolongado.
As úlceras arteriais (isquêmicas) localizam-se tipicamente em áreas distais (dedos, dorso do pé) ou sobre proeminências ósseas, são extremamente dolorosas, secas, pálidas e associadas a pulsos ausentes. Já as úlceras venosas ocorrem preferencialmente na 'zona da polaina' (perto do maléolo medial), são menos dolorosas, apresentam bordas irregulares, fundo granulado e exsudativo, e estão associadas a sinais de insuficiência venosa crônica, como edema, dermatite de estase e hiperpigmentação (dermatite ocre), com pulsos arteriais geralmente preservados.
O paciente com isquemia crítica apresenta alto risco de perda do membro e eventos cardiovasculares maiores. A conduta imediata envolve o controle da dor, tratamento de infecções secundárias e, crucialmente, a avaliação por cirurgia vascular para revascularização de urgência. A revascularização pode ser realizada por via endovascular (angioplastia com ou sem stent) ou cirurgia aberta (bypass/ponte), dependendo da anatomia das lesões. Além disso, é imperativo o controle rigoroso dos fatores de risco: cessação do tabagismo, uso de antiagregantes plaquetários e estatinas em altas doses.
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