USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Homem de 75 anos, hipertenso e tabagista com queixa de dor em membro inferior esquerdo ao caminhar 50 metros, com melhora completa ao repouso. Interna em leito de enfermaria comum para tratamento de covid-19 de gravidade moderada. O índice tornozelo-braço à esquerda é 0,4 e à direita é 0,8. Ausência de edema em membros inferiores. Nega antecedentes de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Está em uso de Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100 mg ao dia e anlodipino 5 mg uma vez ao dia. Realizou radiografia de tórax e tomografia de tórax com contraste, sem alterações. Exames laboratoriais de entrada: Hematócrito: 45%; Glóbulos Brancos: 6.500 (sem desvio)/mm³; Plaquetas: 250.000/mm³; Sódio: 145 mM/L; Potássio: 4,4 mM/L; Creatinina: 2,5 mg/dl; Dímeros D: 755 ng/dl (VN<500 ng/dl). Qual a melhor conduta inicial em relação ao manejo das medicações antitrombóticas?
DAOP + COVID-19 moderada com creatinina elevada e dímero D ↑ → Manter AAS e iniciar HNF profilática, ajustando dose para função renal.
Em pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) e COVID-19 moderada, o AAS deve ser mantido para a DAOP. Devido ao risco trombótico aumentado pela COVID-19 e à insuficiência renal (creatinina 2,5 mg/dl), a Heparina Não Fracionada (HNF) em dose profilática é preferível à Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM), pois a HNF não requer ajuste tão rigoroso para a função renal e tem meia-vida mais curta, facilitando o manejo.
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é uma manifestação comum da aterosclerose sistêmica, caracterizada por estenose ou oclusão das artérias dos membros inferiores, levando a sintomas como claudicação intermitente. O tratamento inclui modificação de fatores de risco, exercícios e terapia antiplaquetária, sendo o Ácido Acetilsalicílico (AAS) a pedra angular para reduzir eventos cardiovasculares maiores. A coexistência de COVID-19, especialmente em pacientes idosos com comorbidades, eleva significativamente o risco trombótico devido à inflamação sistêmica e disfunção endotelial. Neste cenário, a tromboprofilaxia é crucial. A COVID-19 moderada a grave está associada a um estado de hipercoagulabilidade, com elevação de marcadores como o Dímero D. A decisão sobre o tipo e a dose do anticoagulante deve considerar a função renal do paciente. Em casos de insuficiência renal significativa (creatinina > 2,5 mg/dl), a Heparina Não Fracionada (HNF) em dose profilática (5.000 UI subcutânea 8/8h) é geralmente preferível à Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM). Isso ocorre porque a HNF tem um metabolismo menos dependente da função renal e uma meia-vida mais curta, permitindo um manejo mais flexível e seguro em pacientes com risco aumentado de sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos. Manter o AAS é fundamental para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares relacionados à DAOP. A combinação de AAS e HNF profilática aborda tanto a doença aterosclerótica crônica quanto o risco trombótico agudo induzido pela COVID-19, minimizando os riscos de sangramento em um paciente com função renal comprometida. O residente deve estar atento a essas nuances para um manejo seguro e eficaz.
O AAS é fundamental na DAOP como antiagregante plaquetário, reduzindo o risco de eventos cardiovasculares maiores (infarto, AVC) e a progressão da doença aterosclerótica, sendo mantido cronicamente na maioria dos pacientes.
A HNF é preferível em insuficiência renal grave (Cr > 2,5 mg/dl) porque seu clearance é menos dependente da função renal e sua meia-vida mais curta permite reversão mais rápida, minimizando o risco de acúmulo e sangramento, ao contrário da HBPM que tem eliminação renal significativa.
O Dímero D elevado na COVID-19 indica um estado pró-trombótico e inflamatório, associado a maior risco de eventos tromboembólicos (TEV) e pior prognóstico. É um marcador importante para guiar a tromboprofilaxia, especialmente em casos moderados a graves.
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