DAC Estável: Revascularização vs. Tratamento Clínico Otimizado

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 55 anos com hipertensão arterial e hiperlipidemia, mas sem usar qualquer medicação, é reavaliado por quadro de algumas semanas de desconforto torácico aos moderados esforços. No momento, a pressão arterial é 180 x 90 mmHg. Perfil lipídico recente mostra: colesterol total de 210 mg/dL; LDL: 150 mg/dL; HDL: 34 mg/ dL; triglicerídeos: 130 mg/dL. O teste ergométrico mostra: depressões do segmento ST descendentes de 2 mm nas derivações V5, V6 e aVL durante o pico do exercício, com resposta hipertensiva. A angiografia coronária evidencia lesão proximal de 70% em grande ramo marginal esquerdo; restante das artérias coronárias são angiograficamente normais. Constitui uma afirmação verdadeira:

Alternativas

1. A) A revascularização coronária percutânea com stent é superior ao tratamento médico nesse paciente.
2. B) A revascularização coronária percutânea com stent não costuma melhorar a sobrevida nessa circunstância, comparado com o tratamento clínico otimizado. 
3. C) Este paciente deve iniciar tratamento médico com aspirina, rosuvastatina e terapia antihipertensiva seguido de revascularização para sua doença arterial coronariana.
4. D) O tratamento médico é superior à revascularização coronária percutânea com stent nesse paciente.
5. E) Se os sintomas persistirem apesar do tratamento médico, a revascularização coronária percutânea deve ser indicada e está associada à redução da mortalidade.

Pérola Clínica

Em DAC estável com lesão univascular e angina controlável, a angioplastia com stent geralmente não melhora a sobrevida comparada ao tratamento clínico otimizado.

Resumo-Chave

Para pacientes com doença arterial coronariana estável, como o caso descrito (lesão univascular, angina aos moderados esforços), estudos como o COURAGE demonstraram que a revascularização percutânea com stent, adicionada ao tratamento clínico otimizado, não confere benefício adicional em termos de sobrevida ou prevenção de infarto, embora possa aliviar sintomas. O tratamento clínico otimizado é a base da terapia.

Contexto Educacional

A Doença Arterial Coronariana (DAC) estável é uma condição crônica caracterizada por estenose das artérias coronárias, levando a angina pectoris em situações de maior demanda miocárdica. O manejo desses pacientes envolve uma abordagem multifacetada, com foco na modificação dos fatores de risco, tratamento farmacológico otimizado e, em casos selecionados, revascularização miocárdica. A decisão entre tratamento clínico e revascularização é complexa e baseada em evidências científicas. A fisiopatologia da DAC envolve a aterosclerose, um processo inflamatório crônico que leva à formação de placas nas artérias coronárias. Essas placas podem causar estenoses que limitam o fluxo sanguíneo, resultando em isquemia miocárdica durante o esforço. O diagnóstico é feito com base na história clínica, fatores de risco, exames complementares como o teste ergométrico (que avalia a presença de isquemia induzível) e a angiografia coronária (que visualiza as estenoses). Em pacientes com DAC estável, o tratamento clínico otimizado, que inclui antiagregantes plaquetários (aspirina), estatinas de alta intensidade, betabloqueadores, inibidores da ECA/BRA e controle rigoroso da pressão arterial e diabetes, é a pedra angular da terapia. Estudos como o COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) demonstraram que, para a maioria dos pacientes com DAC estável e lesões não complexas, a revascularização coronária percutânea (angioplastia com stent) não oferece benefício adicional em termos de sobrevida ou prevenção de infarto do miocárdio, quando comparada ao tratamento clínico otimizado. A revascularização é mais indicada para alívio sintomático refratário ou em situações de alto risco anatômico/funcional.

Perguntas Frequentes

Qual o papel do tratamento clínico otimizado na doença arterial coronariana estável?

O tratamento clínico otimizado, que inclui antiagregantes, estatinas, betabloqueadores e controle rigoroso de fatores de risco, é a base do manejo da DAC estável, visando estabilizar a placa, prevenir eventos e aliviar sintomas.

Quando a revascularização coronária percutânea é indicada em pacientes com DAC estável?

A revascularização percutânea é indicada principalmente para alívio de sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado, ou em casos de alto risco (ex: lesão de tronco de coronária esquerda, doença multiarterial complexa com disfunção ventricular).

O que o estudo COURAGE demonstrou sobre a revascularização na DAC estável?

O estudo COURAGE demonstrou que, em pacientes com DAC estável, a revascularização percutânea adicionada ao tratamento clínico otimizado não reduziu a incidência de morte, infarto do miocárdio ou outros eventos cardiovasculares maiores, comparado ao tratamento clínico isolado.

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