Tratamento Clínico vs Revascularização na DAC Estável

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 59 anos, obeso (IMC 31), apresenta dor torácica típica durante grandes esforços, que alivia com o repouso. Ele foi submetido a uma cintilografia de perfusão miocárdica que evidenciou isquemia moderada (5%) na parede lateral. Um cateterismo subsequente revelou placas calcificadas de 70% na artéria coronária direita e 80% na artéria circunflexa. O ecocardiograma mostrou fração de ejeção de 60%, sem hipertrofia ventricular ou disfunção valvar. Sinais vitais: \n• Pressão arterial: 120/80 mmHg; \n• Frequência cardíaca: 105 bpm; \n• Frequência respiratória: 18 irpm; \n• Saturação de O2: 98% em ar ambiente; \n• Temperatura: 36,7°C. Exames laboratoriais: \n• LDL: 160 mg/dL \n• HDL: 35 mg/dL (valor de referência: > 40 mg/dL); \n• Triglicerídeos: 220 mg/dl (valor de referência: < 150 mg/dL); \n• PCR: 8 mg/L (valor de referência: < 5 mg/L); \n• Creatinina: 1,0 mg/dL (valor de referência: 0,7 - 1,3 mg/dL); \n• Ureia: 35 mg/dl (valor de referência: 15 - 45 mg/dL); \n• Potássio: 4,5 mEq/L (valor de referência: 3,5 - 5,1 mEq/L); \n• Sódio: 138 mEq/L (valor de referência: 135 - 145 mEq/L). O paciente não está utilizando nenhum medicamento atualmente. O paciente questiona se precisaria de uma cirurgia cardíaca, pois ouviu de um amigo que isso poderia ser necessário. Qual seria a orientação CORRETA?

Alternativas

1. A) Embora não precise de cirurgia cardíaca, ele se beneficiaria de angioplastia com stent em ambos os vasos comprometidos para melhorar o prognóstico.
2. B) A angioplastia da artéria circunflexa seria suficiente para tratar a doença, não sendo necessária a intervenção em outros vasos.
3. C) Apenas a angioplastia da coronária direita é necessária para melhorar a perfusão e reduzir o risco de novos eventos.
4. D) Por se tratar de uma doença biarterial significativa, ele se beneficiaria da cirurgia de revascularização miocárdica para melhorar os desfechos clínicos.
5. E) O tratamento clínico é eficaz neste contexto, apresentando desfechos cardiovasculares similares aos da intervenção, sem a necessidade de cirurgia cardíaca no momento.

Pérola Clínica

DAC estável sem lesão de tronco ou disfunção de VE → Tratamento clínico = Intervenção.

Resumo-Chave

Em pacientes com DAC estável e função ventricular preservada, o tratamento clínico otimizado não é inferior à revascularização em termos de morte cardiovascular ou infarto.

Contexto Educacional

O manejo da Doença Arterial Coronariana (DAC) estável evoluiu significativamente com a publicação de grandes ensaios clínicos como o COURAGE e, mais recentemente, o ISCHEMIA. A evidência atual sustenta que, na ausência de lesões de alto risco (como tronco da coronária esquerda) ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a intervenção invasiva não oferece proteção adicional contra morte ou infarto em relação ao tratamento clínico bem conduzido.\n\nNo caso apresentado, o paciente possui DAC biarterial com função ventricular preservada (FE 60%) e isquemia de apenas 5% (considerada leve/moderada). Portanto, a orientação correta é iniciar o tratamento clínico otimizado, focando no controle do LDL, da frequência cardíaca (que está elevada em 105 bpm) e dos fatores de risco metabólicos, reservando a revascularização para casos de falha terapêutica ou progressão de sintomas.

Perguntas Frequentes

O que o estudo ISCHEMIA demonstrou sobre a DAC estável?

O estudo ISCHEMIA demonstrou que, para pacientes com isquemia moderada a grave e doença coronariana estável, uma estratégia invasiva inicial (angioplastia ou cirurgia) adicionada ao tratamento clínico otimizado não reduziu o risco de eventos isquêmicos maiores (morte cardiovascular, infarto, hospitalização por angina instável ou insuficiência cardíaca) em comparação com a estratégia conservadora (apenas tratamento clínico).

Quando a revascularização é obrigatoriamente indicada na DAC estável?

A revascularização (cirurgia ou angioplastia) permanece indicada na DAC estável em situações específicas: lesão de tronco de coronária esquerda (>50%), disfunção ventricular esquerda (FE < 35-40%), angina refratária ao tratamento clínico máximo ou isquemia de grande extensão com alto risco anatômico documentado.

Quais são os pilares do tratamento clínico otimizado na DAC?

Os pilares incluem mudanças no estilo de vida (dieta, exercício, cessação do tabagismo), controle rigoroso da pressão arterial, controle glicêmico no diabetes e terapia farmacológica com antiagregantes plaquetários (Aspirina), estatinas de alta potência para atingir metas de LDL agressivas, e betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio para controle de sintomas e frequência cardíaca.

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