USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 55 anos de idade, queixa-se de dor precordial aos esforços. Refere antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença renal crônica, dislipidemia e tabagismo de 40 anos-maço. Em uma passagem em prontosocorro, realizou angiotomografia de coronárias, com achado de placa aterosclerótica em primeira diagonal, com redução luminal moderada a importante, na ocasião com troponina normal. Reavaliado em consulta ambulatorial, foi introduzido anlodipino, com melhora completa do quadro anginoso. Ecocardiograma transtorácico sem alterações significativas. A próxima conduta mais adequada é:
Aterosclerose coronária documentada + Alto risco CV = Estatina de alta potência (Prevenção Secundária).
Em pacientes com evidência de placa aterosclerótica coronária e múltiplos fatores de risco, a terapia com estatina de alta potência é mandatória para estabilização de placa e redução de eventos cardiovasculares, mesmo se assintomático.
O manejo da Doença Arterial Coronariana (DAC) estável baseia-se em dois pilares: alívio de sintomas e prevenção de eventos. O paciente em questão apresenta múltiplos fatores de risco (DM, DRC, Tabagismo) e evidência anatômica de placa aterosclerótica. Uma vez que os sintomas foram controlados com anlodipino, o foco deve ser a redução do risco residual. A terapia médica otimizada (TMO) inclui o controle rigoroso da pressão arterial, cessação do tabagismo, controle glicêmico e, crucialmente, o uso de antiagregantes plaquetários (AAS) e estatinas de alta potência. Estudos como o ISCHEMIA demonstraram que, em pacientes com DAC estável, a estratégia conservadora inicial com TMO é tão eficaz quanto a estratégia invasiva na prevenção de morte cardiovascular ou infarto, reservando a revascularização para casos selecionados.
O objetivo da estatina na Doença Arterial Coronariana (DAC) documentada vai além do controle de sintomas; trata-se de prevenção secundária. As estatinas de alta potência (como Atorvastatina 40-80mg ou Rosuvastatina 20-40mg) promovem a estabilização da placa aterosclerótica, reduzem a inflamação vascular e previnem eventos maiores como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, independentemente do nível basal de LDL ou da presença de angina.
Segundo as diretrizes atuais (SBC e AHA/ACC), a terapia com estatina de alta potência é indicada para todos os indivíduos com doença cardiovascular aterosclerótica clínica (incluindo DAC documentada por imagem, como a angiotomografia), pacientes com LDL-C ≥ 190 mg/dL, ou diabéticos com alto risco cardiovascular. O objetivo é reduzir o LDL-C em pelo menos 50% do valor basal, visando metas rigorosas (frequentemente < 50 mg/dL em muito alto risco).
O Cineangiocoronariografia (CATE) na DAC estável é reservado para pacientes que permanecem sintomáticos (angina refratária) apesar do tratamento médico otimizado, ou para aqueles com critérios de alto risco em testes não invasivos (como grande área de isquemia na cintilografia ou eco de estresse). Se o paciente tornou-se assintomático com o uso de bloqueadores de canais de cálcio ou betabloqueadores, a conduta deve focar na otimização da prevenção secundária.
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