Estratificação de Risco na DAC: Quando Solicitar Exames?

UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2026

Enunciado

Uma mulher de 25 anos e o irmão de 64 anos comparecem na UBS com Teste Ergométrico (TE) com sinais de isquemia induzida por esforço. Eles relatam recente morte do pai por doença coronariana aos 84 anos. A mulher nega sintomas cardiovasculares e informa que o exame foi solicitado porque ela desejava realizar atividade física. O irmão, que é diabético, hipertenso e tabagista, relata que vinha sentindo dor precordial retroesternal em aperto, que piorava com atividade física intensa e melhorava rapidamente quando reduzia o esforço. Diante dessa situação, o médico solicita uma cintilografia miocárdica com TE para ambos. Como o paciente usava betabloqueador e anlodipina em baixas doses, o médico pediu a suspensão das medicações três dias antes de realizar o exame. Nesse caso, a conduta do médico está:

Alternativas

1. A) Inadequada para a mulher, pois o valor pré-teste não sugere risco de coronariopatia; adequada para o homem, pois o exame complementar é necessário para a confirmação do diagnóstico.
2. B) Inadequada para a mulher, pois o valor pré-teste não sugere risco de coronariopatia; inadequada para o homem, pois não há necessidade de exame complementar, uma vez que o risco pré-teste é suficiente para o diagnóstico.
3. C) Adequada para a mulher, pois o valor pré-teste indica a necessidade de exame complementar para confirmar o diagnóstico de coronariopatia; adequada para o homem, pois não há dados epidemiológicos suficientes para o diagnóstico.
4. D) Adequada para a mulher, pois o valor pré-teste indica a necessidade de exame complementar para confirmar o diagnóstico de coronariopatia; inadequada para o homem, pois não há necessidade de exame complementar, já que os dados epidemiológicos são suficientes para o diagnóstico.

Pérola Clínica

Baixa prob. pré-teste → Não testar; Alta prob. pré-teste → Diagnóstico clínico.

Resumo-Chave

Exames diagnósticos para DAC devem ser solicitados apenas para probabilidade pré-teste intermediária. Em baixa probabilidade, geram falsos positivos; em alta, o diagnóstico já é clínico.

Contexto Educacional

A investigação da Doença Arterial Coronariana (DAC) estável deve seguir o teorema de Bayes: a utilidade de um teste depende da probabilidade da doença antes do teste. A diretriz da SBC recomenda exames para aqueles com probabilidade intermediária (geralmente entre 15% e 65-85%). No caso apresentado, a mulher jovem e assintomática tem probabilidade muito baixa, tornando o teste inadequado. O irmão idoso, diabético e tabagista com angina típica tem probabilidade tão alta que o diagnóstico é clínico, tornando o exame redundante para fins puramente diagnósticos. Além disso, a suspensão de betabloqueadores para diagnóstico em quem já tem alta suspeita pode ser perigosa, sendo reservada apenas para quando o objetivo é avaliar a capacidade funcional máxima sem interferência medicamentosa.

Perguntas Frequentes

O que define a probabilidade pré-teste na DAC?

A probabilidade pré-teste é baseada em três pilares: idade, sexo e tipo de dor (angina típica, atípica ou dor não anginosa). Pacientes idosos, do sexo masculino, com dor retroesternal desencadeada por esforço e aliviada pelo repouso (típica) possuem a maior probabilidade. Fatores de risco como diabetes e tabagismo elevam essa suspeição clínica.

Por que não testar pacientes de baixo risco?

Em populações com prevalência muito baixa da doença (como mulheres jovens assintomáticas), a maioria dos resultados positivos em testes de estresse será, estatisticamente, falso-positiva. Isso leva a investigações invasivas desnecessárias (como cateterismo), aumento de custos e ansiedade do paciente, sem benefício clínico comprovado.

Qual a conduta no paciente de alto risco com angina típica?

No paciente com alta probabilidade pré-teste, o diagnóstico de DAC já está estabelecido clinicamente. Os exames complementares (como cintilografia ou eco-estresse) servem para estratificação de risco e prognóstico (identificar isquemia extensa), e não para diagnóstico. Se os sintomas são claros e o risco é alto, pode-se considerar o início do tratamento ou estratificação invasiva direta dependendo da gravidade.

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