SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Paciente masculino, 73 anos, procura atendimento em ambulatório de cirurgia geral por queixa de dificuldade de deglutição, halitose e regurgitamento de alimentos sólidos há cerca de um ano. Relata também 'bola na garganta' toda vez que come. Relata que há três meses fez endoscopia em outro serviço, que mostra a alteração a seguir (vide imagem). De acordo com o quadro mostrado, qual o exame mais adequado para seguir a investigação diagnóstica?
Disfagia + Halitose + Regurgitação + Massa cervical → Esofagograma (Zenker).
O Divertículo de Zenker é uma herniação por pulsão no triângulo de Killian. O esofagograma baritado é o padrão-ouro diagnóstico, pois a endoscopia oferece risco de perfuração do saco diverticular.
O Divertículo de Zenker é uma patologia que acomete predominantemente idosos, refletindo alterações degenerativas na coordenação da deglutição. O diagnóstico diferencial deve incluir acalásia, neoplasias de esôfago e estenoses pépticas, porém a tríade de disfagia, halitose e regurgitação é altamente sugestiva. A propedêutica armada deve obrigatoriamente começar com exames contrastados para mapear a anatomia antes de qualquer intervenção. O tratamento evoluiu de técnicas abertas (diverticulopexia ou diverticulectomia com miotomia do cricofaríngeo) para abordagens endoscópicas (procedimento de Dohlman ou septoplastia com grampeador/laser), que visam seccionar o septo entre o divertículo e o esôfago, transformando-os em uma cavidade única e eliminando a zona de alta pressão. O reconhecimento precoce evita complicações pulmonares graves e melhora significativamente a qualidade de vida e o estado nutricional do paciente idoso.
O Divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão (falso divertículo, pois envolve apenas mucosa e submucosa) que ocorre devido a uma zona de fraqueza na parede posterior da faringe, conhecida como Trígono de Killian. Este triângulo localiza-se entre as fibras tireofaríngeas e cricofaríngeas do músculo constritor inferior da faringe. A incoordenação motora durante a deglutição, com aumento da pressão intraluminal contra um esfíncter esofágico superior que não relaxa adequadamente, leva à herniação da mucosa através dessa área de menor resistência.
O esofagograma baritado (ou seriografia) é o padrão-ouro porque permite visualizar a localização exata, o tamanho do divertículo e a relação com o esôfago sem instrumentação invasiva. Na endoscopia digestiva alta (EDA), o aparelho pode entrar inadvertidamente no saco diverticular em vez do lúmen esofágico verdadeiro. Como a parede do divertículo é extremamente fina (sem camada muscular), o risco de perfuração iatrogênica é significativamente alto, tornando a EDA um exame perigoso se houver suspeita clínica forte de Zenker.
Os sintomas clássicos incluem disfagia orofaríngea, regurgitação de alimentos não digeridos (frequentemente horas após a refeição), halitose fétida (devido à fermentação de resíduos no saco diverticular) e, por vezes, uma massa cervical palpável que pode emitir sons de 'borbulhamento' (sinal de Boyce). As complicações mais graves são a pneumonia por aspiração, recorrente devido ao conteúdo retido, e, mais raramente, o desenvolvimento de carcinoma espinocelular dentro do divertículo devido à irritação crônica.
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