INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um estudante de seis anos de idade, é trazido à Emergência hospitalar apresentando dor abdominal, inicialmente epigástrica e, posteriormente, em flanco direito. Apresenta quadro de febre (38,5°C), distensão abdominal e vômitos. O quadro iniciou-se há pouco mais de 24 horas, com piora progressiva. A família relata história de episódios de fezes escuras com odor fétido desde quando era lactente. Ao exame físico, demonstrou dor à palpação do flanco direito, mais intensa em fossa ilíaca direita. A ausculta abdominal indicou ruídos hidroaéreos metálicos intervalados por períodos de ausência de ruídos. Ele foi internado. Foram realizados alguns exames, com os seguintes resultados: • Leucócitos = 16.500/mm³ (VR: 5.500 - 6.500/mm³); • Neutrófilos = 11.000/mm³; • Bastões = 1.700/mm³. A radiografia do abdome evidenciou dilatação e edema de alças do intestino delgado com nível hidroaéreo. O ultrassom abdominal resultou sugestivo de abscesso em região de íleo terminal. A principal hipótese diagnóstica e a conduta recomendada diante desse quadro são, respectivamente:
Dor em fossa ilíaca direita + história de melena em criança → Pensar em Divertículo de Meckel.
O Divertículo de Meckel é a malformação congênita mais comum do TGI, podendo mimetizar apendicite ou causar obstrução e sangramento (mucosa ectópica).
O Divertículo de Meckel é um 'verdadeiro' divertículo, pois contém todas as camadas da parede intestinal. Sua apresentação clínica é variada, podendo ser assintomático ou manifestar-se como obstrução intestinal (por intussuscepção ou volvo), inflamação (diverticulite) ou hemorragia. No caso clínico, a presença de níveis hidroaéreos e abscesso em íleo terminal reforça a hipótese de complicação inflamatória/obstrutiva. A conduta em casos complicados (perfuração, obstrução ou diverticulite) é a ressecção cirúrgica (diverticulectomia ou ressecção segmentar do íleo). A cintilografia com tecnécio-99m é o exame de escolha para detectar mucosa gástrica ectópica em casos de sangramento oculto, mas em quadros de abdome agudo, a exploração cirúrgica não deve ser retardada.
É um remanescente do ducto onfalomesentérico localizado no íleo terminal. O sangramento ocorre porque o divertículo frequentemente contém tecido ectópico, mais comumente mucosa gástrica. Essa mucosa produz ácido clorídrico, que ulcera a mucosa ileal adjacente, levando a episódios de hemorragia digestiva (melena ou enterorragia).
Clinicamente são muito semelhantes, apresentando dor em fossa ilíaca direita e febre. No entanto, o Divertículo de Meckel costuma ter uma história prévia de sangramento intestinal indolor. O diagnóstico definitivo muitas vezes é intraoperatório ou sugerido por exames de imagem que mostram inflamação em alça ileal, mantendo o apêndice íntegro.
É uma regra mnemônica: ocorre em 2% da população, localiza-se a cerca de 2 pés (60 cm) da válvula ileocecal, possui cerca de 2 polegadas de comprimento, pode conter 2 tipos de tecido ectópico (gástrico e pancreático) e é mais comum antes dos 2 anos de idade.
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