Tratamento Cirúrgico do Divertículo Epifrênico

UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024

Enunciado

Mulher, 35 anos, queixa-se de disfagia leve. Seriografia: divertículo epifrênico com 4 cm. Por EDA, confirmou-se o diagnóstico. Pode-se afirmar que o tratamento cirúrgico mais adequado é:

Alternativas

1. A) Diverticulectomia isolada.
2. B) Diverticulopexia com miotomia da base do divertículo até o esfíncter esofágico inferior.
3. C) Divertículopexia isolada.
4. D) Diverticulectomia associada a miotomia esofágica e do esfincter esofagiano inferior.

Pérola Clínica

Divertículo epifrênico = Diverticulectomia + Miotomia + Fundoplicatura.

Resumo-Chave

Divertículos epifrênicos são de pulsão e resultam de distúrbios motores. Tratar apenas o divertículo sem a miotomia leva a alta taxa de recidiva e fístulas por persistência da hipertensão intraluminal.

Contexto Educacional

O divertículo epifrênico localiza-se nos 10 cm distais do esôfago, logo acima do diafragma. Diferente do divertículo de Zenker (faringoesofágico), ele exige uma abordagem que contemple a fisiopatologia da hipertensão do esfíncter esofágico inferior ou do corpo esofágico. A tríade terapêutica clássica consiste em diverticulectomia (ressecção do saco), miotomia (geralmente no lado oposto ao divertículo para evitar fístulas) e um procedimento antirrefluxo (fundoplicatura parcial) para proteger a mucosa esofágica após a abertura do esfíncter.

Perguntas Frequentes

Por que a miotomia é necessária no divertículo epifrênico?

Divertículos epifrênicos são divertículos de pulsão, o que significa que são causados por um aumento da pressão intraluminal decorrente de um distúrbio de motilidade esofágica subjacente (como acalásia ou esôfago em quebra-nozes). Se você remover apenas o saco diverticular (diverticulectomia) sem tratar a zona de alta pressão distal (miotomia), o risco de deiscência da sutura e recorrência do divertículo é muito elevado devido à persistência da força que gerou a herniação da mucosa.

Qual a via de acesso preferencial para a cirurgia?

Atualmente, a abordagem preferencial é a minimamente invasiva, podendo ser realizada por videolaparoscopia (acesso abdominal) ou videotoracoscopia. O acesso abdominal permite realizar a miotomia estendida ao cárdia e a fundoplicatura (necessária para evitar refluxo gastroesofágico pós-miotomia) de forma mais eficaz e com menor morbidade respiratória, sendo a escolha para a maioria dos cirurgiões.

Quais as indicações de tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes sintomáticos (disfagia, regurgitação, dor torácica ou aspiração recorrente) e para divertículos de grandes dimensões (geralmente > 3-5 cm), mesmo que pouco sintomáticos, devido ao risco de complicações progressivas como esofagite, sangramento, perfuração e o potencial de aspiração pulmonar crônica.

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