UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Homem, 44 anos, assintomático, realiza TC do abdome para acompanhamento de cisto renal. No laudo desse exame, radiologista descreveu a presença de divertículo de duodeno com 2,3 cm. A conduta mais adequada é:
Divertículo duodenal assintomático → Conduta expectante (observação), independente do tamanho.
A grande maioria dos divertículos duodenais são extraluminais e assintomáticos, sendo achados incidentais em exames de imagem. A intervenção cirúrgica ou endoscópica reserva-se apenas para casos complicados.
Os divertículos duodenais são frequentemente detectados como achados incidentais em tomografias computadorizadas de abdome realizadas por outros motivos. Na prática clínica e em provas de residência, o conceito fundamental é que o tratamento invasivo é desnecessário para pacientes assintomáticos. A anatomia da região duodenal é complexa, e a ressecção de um divertículo impõe riscos significativos de fístula duodenal ou pancreática. Em casos de diverticulite duodenal ou perfuração, o manejo inicial pode ser conservador com antibióticos e drenagem percutânea se o paciente estiver estável. A cirurgia é o último recurso. Portanto, ao se deparar com um laudo de TC descrevendo um divertículo em paciente sem queixas abdominais relacionadas, a conduta correta é a observação e tranquilização do paciente.
A intervenção cirúrgica no divertículo duodenal é indicada exclusivamente na presença de complicações graves que não podem ser manejadas de forma conservadora ou endoscópica. As principais indicações incluem perfuração (geralmente retroperitoneal), hemorragia digestiva refratária ao tratamento endoscópico e a Síndrome de Lemmel, onde um divertículo periampular causa obstrução biliar extrínseca e icterícia obstrutiva. Na ausência de sintomas ou complicações, mesmo divertículos grandes devem ser apenas observados, pois o risco cirúrgico de uma diverticulectomia duodenal, que envolve manipulação próxima à cabeça do pâncreas e ductos biliares, supera os benefícios em pacientes assintomáticos.
A Síndrome de Lemmel ocorre quando um divertículo duodenal periampular (localizado a cerca de 2-3 cm da ampola de Vater) causa uma compressão mecânica do ducto colédoco distal ou disfunção do esfíncter de Oddi, resultando em icterícia obstrutiva, colangite ou pancreatite recorrente, mesmo na ausência de cálculos biliares (coledocolitíase). É uma causa rara, mas importante, de obstrução biliar que deve ser considerada em pacientes idosos com divertículos duodenais proeminentes e exames laboratoriais sugestivos de colestase. O diagnóstico é geralmente confirmado por CPRE ou colangiorressonância, e o tratamento pode envolver esfincterotomia endoscópica ou, raramente, cirurgia.
Os divertículos duodenais são os segundos mais comuns do trato gastrointestinal, perdendo apenas para os do cólon. Sua prevalência em estudos de autópsia ou exames radiológicos contrastados varia de 5% a 22%. A localização mais frequente é a segunda porção do duodeno, especificamente na região periampular, ao longo da borda mesentérica. Eles são tipicamente divertículos de 'pulsão', consistindo em herniações da mucosa e submucosa através de defeitos na camada muscular, frequentemente onde os vasos sanguíneos penetram na parede duodenal. A maioria permanece clinicamente silenciosa durante toda a vida do paciente.
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