UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2025
Paciente de 75 anos, sexo masculino, iniciou um quadro de dor abdominal em flanco e fossa ilíaca esquerdos há aproximadamente 2 dias. Chegou ao serviço de urgência com hipotensão, taquicardia e dor abdominal difusa. Foi indicado laparotomia e no intraoperatório observou-se diverticulite complicada com peritonite purulenta difusa. Assinale, dentre as alternativas abaixo, aquela que apresenta a classificação conforme Hinchey e a melhor conduta, respectivamente.
Diverticulite complicada com peritonite purulenta difusa (Hinchey 3) + instabilidade hemodinâmica → Cirurgia de Hartmann.
A diverticulite complicada com peritonite purulenta difusa é classificada como Hinchey 3. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e peritonite generalizada, a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento afetado, colostomia terminal e fechamento do coto retal) é a conduta de escolha, pois minimiza o risco de complicações infecciosas de uma anastomose primária em um ambiente contaminado.
A diverticulite é uma condição comum, especialmente em idosos, e pode se apresentar de forma complicada, como perfuração e peritonite. A classificação de Hinchey é uma ferramenta essencial para estratificar a gravidade da diverticulite aguda complicada e guiar a decisão terapêutica. Ela divide a doença em quatro estágios, sendo os estágios III e IV os mais graves, envolvendo peritonite generalizada. O caso descrito, com peritonite purulenta difusa e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), se encaixa na classificação de Hinchey 3. Nesses casos, a intervenção cirúrgica é mandatória. A escolha da técnica cirúrgica é crucial e depende da condição clínica do paciente e do grau de contaminação abdominal. Em pacientes com peritonite purulenta difusa e instabilidade, a prioridade é o controle da fonte de infecção e a estabilização do paciente. A cirurgia de Hartmann, que consiste na ressecção do segmento colônico afetado, criação de uma colostomia terminal e fechamento do coto retal, é a conduta de escolha para diverticulite Hinchey 3 e 4, especialmente em pacientes sépticos ou instáveis. Essa abordagem evita a realização de uma anastomose primária em um ambiente contaminado, o que teria um alto risco de deiscência e complicações graves. A reconstrução do trânsito intestinal pode ser realizada em um segundo tempo cirúrgico, após a recuperação do paciente.
A classificação de Hinchey estratifica a gravidade da diverticulite complicada, guiando a conduta. Hinchey I (abscesso pericólico), II (abscesso pélvico/distante), III (peritonite purulenta difusa) e IV (peritonite fecal difusa) determinam se o tratamento será conservador, drenagem percutânea ou cirúrgico, e qual tipo de cirurgia.
A diverticulite Hinchey 3 é caracterizada pela presença de peritonite purulenta difusa, ou seja, pus livre na cavidade abdominal, sem evidência de fezes. Isso indica uma perfuração do divertículo com contaminação bacteriana generalizada, mas sem extravasamento fecal grosseiro.
A cirurgia de Hartmann é preferencial porque permite a ressecção do segmento inflamado e a derivação fecal através de uma colostomia terminal, sem a necessidade de uma anastomose primária em um campo cirúrgico contaminado. Isso reduz significativamente o risco de deiscência anastomótica e complicações infecciosas, estabilizando o paciente em um cenário de sepse grave.
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