Diverticulite Perfurada com Sepse: Conduta e Operação de Hartmann

UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2015

Enunciado

RMP, 58 anos, homem, com quadro de diverticulite aguda, perfurada, com peritonite difusa e sepse. A melhor conduta é:

Alternativas

1. A) Tratamento clínico isolado.
2. B) Drenagem das coleções guiada por tomografia computadorizada.
3. C) Laparoscopia + lavagem e drenagem da cavidade abdominal.
4. D) Colostomia derivativa.
5. E) Operação de Hartmann (ressecção sigmoideana + colostomia proximal e sepultamento do coto retal distal).

Pérola Clínica

Diverticulite perfurada com peritonite difusa e sepse → Operação de Hartmann (ressecção do segmento doente + colostomia + fechamento do coto distal).

Resumo-Chave

Em casos de diverticulite aguda perfurada com peritonite difusa e sepse (Hinchey III ou IV), a Operação de Hartmann é a conduta cirúrgica de escolha. Ela permite a ressecção do segmento inflamado/perfurado, controle da contaminação e desvio do trânsito intestinal, minimizando o risco de anastomose em um ambiente séptico.

Contexto Educacional

A diverticulite aguda é uma condição comum que pode evoluir para complicações graves, como perfuração e peritonite. A perfuração do divertículo com peritonite difusa e sepse representa uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade, exigindo intervenção imediata. A classificação de Hinchey é amplamente utilizada para estratificar a gravidade da diverticulite complicada, sendo os estágios III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal) os mais graves. A fisiopatologia envolve a inflamação e infecção de um divertículo, que pode levar à sua perfuração. Em casos de peritonite difusa e sepse, há uma contaminação generalizada da cavidade abdominal, resultando em uma resposta inflamatória sistêmica grave. O diagnóstico é clínico, com dor abdominal intensa, febre e sinais de peritonismo, e confirmado por tomografia computadorizada. A conduta em casos de diverticulite aguda perfurada com peritonite difusa e sepse é cirúrgica. A Operação de Hartmann é o procedimento de escolha nessas situações. Ela consiste na ressecção do segmento colônico afetado (geralmente o sigmoide), fechamento do coto retal distal e confecção de uma colostomia terminal proximal. Este procedimento permite o controle da fonte de infecção e o desvio do trânsito intestinal, minimizando os riscos de uma anastomose primária em um ambiente séptico. A reconstrução do trânsito intestinal pode ser considerada em um segundo tempo, após a recuperação do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são as indicações para a Operação de Hartmann na diverticulite aguda?

A Operação de Hartmann é indicada em casos de diverticulite aguda complicada com perfuração e peritonite difusa (Hinchey III e IV), abscesso não drenável, fístula complexa, ou em pacientes imunocomprometidos ou instáveis onde uma anastomose primária seria de alto risco.

Por que a Operação de Hartmann é preferível à anastomose primária em casos de peritonite difusa?

Em um ambiente de peritonite difusa e sepse, os tecidos estão edemaciados e inflamados, com alto risco de deiscência da anastomose. A Operação de Hartmann permite a ressecção do segmento doente e o controle da fonte de infecção, sem a necessidade de uma anastomose imediata, que pode ser realizada em um segundo tempo cirúrgico.

Quais são os estágios da diverticulite aguda complicada segundo a classificação de Hinchey?

A classificação de Hinchey divide a diverticulite complicada em: Estágio I (abscesso pericólico), Estágio II (abscesso pélvico ou distante), Estágio III (peritonite purulenta difusa) e Estágio IV (peritonite fecal difusa). Os estágios III e IV geralmente requerem cirurgia de emergência.

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