HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019
Paciente de 65 anos com história de dor em fossa ilíaca esquerda há 1 dia, associada a febre, prostração, apresentando, na entrada, pulso de 120 bpm, pressão arterial = 90 x 60 mmHg, dor à palpação difusa com descompressão brusca positiva difusamente, tomografia computadorizada de abdome mostrando nível IV de classificação de Hinchey. Diante desse quadro, qual seria o diagnóstico mais provável e a melhor conduta?
Diverticulite Hinchey IV (peritonite fecal) + instabilidade hemodinâmica → Laparotomia exploradora urgente.
Pacientes com diverticulite aguda e peritonite fecal (Hinchey IV) que apresentam sinais de sepse grave ou choque (hipotensão, taquicardia) necessitam de intervenção cirúrgica de emergência. A laparotomia exploradora é a conduta padrão para controle da fonte de infecção e lavagem da cavidade.
A diverticulite aguda é uma condição comum, mas pode evoluir para quadros graves, como a peritonite fecal generalizada, classificada como Hinchey IV. Esta condição representa uma emergência cirúrgica, caracterizada pela ruptura de um divertículo com extravasamento de conteúdo fecal para a cavidade peritoneal, levando a uma inflamação e infecção difusas. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida do paciente. O diagnóstico da diverticulite aguda baseia-se na história clínica de dor em fossa ilíaca esquerda, febre e alterações inflamatórias. A tomografia computadorizada de abdome é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da doença e classificar a gravidade segundo Hinchey. Em casos de Hinchey IV, a TC mostrará peritonite difusa com presença de ar e fezes na cavidade. A presença de instabilidade hemodinâmica (choque) em um paciente com Hinchey IV indica um quadro de sepse abdominal grave. A conduta para diverticulite Hinchey IV com instabilidade hemodinâmica é a laparotomia exploradora de emergência. O objetivo é controlar a fonte de infecção, que geralmente envolve a ressecção do segmento colônico afetado (colectomia) e a realização de uma colostomia (procedimento de Hartmann) ou, em casos selecionados, uma anastomose primária com ou sem ileostomia de proteção. A lavagem exaustiva da cavidade abdominal e o suporte intensivo são fundamentais para o manejo da sepse.
A classificação de Hinchey avalia a gravidade da diverticulite aguda complicada. Hinchey I: abscesso pericólico; Hinchey II: abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal; Hinchey III: peritonite purulenta generalizada; Hinchey IV: peritonite fecal generalizada.
A peritonite fecal generalizada (Hinchey IV) com instabilidade hemodinâmica indica sepse grave e contaminação maciça da cavidade abdominal. A laparotomia exploradora permite o controle imediato da fonte de contaminação (ressecção do segmento afetado), lavagem exaustiva e drenagem, essenciais para salvar a vida do paciente.
Sinais de alarme incluem dor abdominal intensa e difusa, febre alta, taquicardia, hipotensão, sinais de peritonite (descompressão brusca positiva), distensão abdominal e alterações no estado mental. Estes indicam progressão para sepse ou peritonite.
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