USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 74 anos, teve dor abdominal em flanco esquerdo/fossa ilíaca esquerda de forte intensidade com piora importante há 24 horas. Ao exame físico: febril e taquicárdico, com dor à palpação difusa do abdome com descompressão positiva em FIE. Tomografia com contraste endovenoso: espessamento parietal de cólon sigmoide com densificação da gordura mesocólica regional sem gás ou líquido livre, associado a alguns divertículos regionais. Exames laboratoriais com leucocitose moderada e elevação de PCR, sem outras alterações. Para a avaliação do cólon, escolha a opção recomendada:
Diverticulite aguda resolvida → Colonoscopia após 6-8 semanas para excluir neoplasia oculta.
Após um episódio de diverticulite aguda, é mandatória a avaliação do cólon por colonoscopia após a resolução do quadro inflamatório para descartar câncer colorretal.
A diverticulite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório em adultos. Embora a Tomografia Computadorizada (TC) com contraste seja o padrão-ouro para o diagnóstico inicial e classificação (como a de Hinchey), ela possui limitações na distinção entre processos inflamatórios benignos e neoplasias malignas estenosantes. Por esse motivo, a investigação do cólon após a resolução do quadro agudo é uma recomendação clássica. A colonoscopia permite a visualização direta da mucosa, realização de biópsias e identificação de pólipos ou tumores. É importante ressaltar que, em pacientes que realizaram colonoscopia de rastreio recente (nos últimos 1-2 anos) com boa qualidade, a necessidade de repetir o exame após diverticulite não complicada pode ser individualizada, mas na prática de residência e provas, a conduta padrão permanece a avaliação após 6-8 semanas.
Durante a fase aguda, a parede do cólon está inflamada, friável e enfraquecida pelo processo infeccioso. A insuflação de ar necessária para a colonoscopia aumenta a pressão intraluminal, elevando drasticamente o risco de perfuração de um divertículo já inflamado ou a conversão de uma microperfuração bloqueada em uma perfuração livre com peritonite fecal. O diagnóstico na fase aguda deve ser clínico e baseado em exames de imagem, preferencialmente a Tomografia Computadorizada com contraste, que avalia a extensão extraluminal da doença.
O objetivo primordial é o diagnóstico diferencial com o câncer colorretal. Tumores de cólon esquerdo podem se manifestar com espessamento parietal e densificação da gordura na tomografia, mimetizando perfeitamente uma diverticulite aguda. Estima-se que uma porcentagem pequena, mas significativa (cerca de 1-2% em diverticulites não complicadas e até 10% em complicadas), de pacientes diagnosticados com diverticulite por TC na verdade possuam uma neoplasia subjacente que só será detectada pela visualização direta e biópsia.
O intervalo de 6 a 8 semanas é o padrão recomendado pela maioria das diretrizes (como as da ASGE e ACG) porque permite a resolução completa do processo inflamatório agudo, tornando o exame mais seguro e permitindo uma melhor visualização da mucosa. Se o paciente persistir com sintomas de alarme (perda ponderal, anemia, alteração do hábito intestinal) ou se a TC inicial sugerir fortemente neoplasia, o intervalo pode ser discutido, mas a segurança contra perfuração deve ser sempre priorizada no planejamento do exame.
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