USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 41 anos de idade, refere dor no hipogástrio há 48 horas, com piora progressiva. Nega febre ou vômitos. Teve duas evacuações com fezes amolecidas. Nega queixas urinárias. Sem comorbidades. Tem antecedente de cólica renal. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, apresenta abdome doloroso à palpação profunda do hipogástrio e fossa ilíaca direita sem sinais de irritação peritoneal; sem outras alterações.Exames laboratoriais:Hb: 13,4 g/dLLeucograma: 12.332/mm³PCR: 29 mg/LO resultado da tomografia de abdome pode ser visualizado nas imagens a seguir:Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta mais adequada?
Diverticulite complicada com sinais de irritação peritoneal ou abscesso grande/perfuração → tratamento operatório.
A presença de dor abdominal intensa, leucocitose e PCR elevada, juntamente com achados tomográficos de diverticulite complicada (como perfuração livre, abscesso grande ou peritonite difusa), indica a necessidade de tratamento cirúrgico. A ausência de sinais de irritação peritoneal difusa no exame físico não exclui uma complicação que exija cirurgia, especialmente se a dor for localizada e progressiva.
A diverticulite aguda é uma condição comum que pode variar de quadros leves a complicações graves, exigindo uma abordagem diagnóstica e terapêutica precisa. A apresentação clínica clássica envolve dor abdominal no quadrante inferior esquerdo, mas pode ocorrer em outras localizações, como o hipogástrio ou fossa ilíaca direita, especialmente em casos de divertículos no cólon transverso ou direito. A inflamação dos divertículos pode levar a complicações como abscesso, perfuração, fístula ou obstrução, que demandam intervenção mais agressiva. O diagnóstico da diverticulite aguda é primariamente clínico, mas a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve é o exame de imagem de escolha para confirmar a condição, avaliar sua gravidade e identificar complicações. A TC permite classificar a diverticulite de acordo com a escala de Hinchey, que orienta a conduta. Casos de diverticulite complicada, como perfuração livre com peritonite difusa (Hinchey III e IV) ou abscessos grandes não responsivos à drenagem percutânea, geralmente requerem tratamento cirúrgico imediato. No cenário de diverticulite aguda complicada, o tratamento operatório pode envolver a ressecção do segmento colônico afetado com anastomose primária ou, em casos de contaminação peritoneal significativa, a realização de uma cirurgia de Hartmann (ressecção com colostomia temporária). A decisão pela cirurgia é baseada na avaliação clínica do paciente, nos achados da TC e na presença de sinais de peritonite ou sepse. A observação com sintomáticos ou antibioticoterapia oral é reservada para casos não complicados, enquanto a drenagem percutânea é uma opção para abscessos selecionados.
Sinais clínicos de diverticulite complicada incluem dor abdominal intensa e progressiva, febre alta, sinais de irritação peritoneal (mesmo que localizada), massa palpável, e instabilidade hemodinâmica. Leucocitose e PCR elevada são achados laboratoriais comuns.
A tomografia computadorizada é essencial para confirmar o diagnóstico de diverticulite, avaliar sua extensão e identificar complicações como abscessos, perfurações, fístulas ou obstruções. A classificação de Hinchey, baseada na TC, orienta a conduta, indicando se o tratamento deve ser conservador, por drenagem percutânea ou cirúrgico.
A drenagem percutânea é indicada para abscessos diverticulares bem definidos e de tamanho moderado (geralmente > 3-4 cm) que não apresentam sinais de peritonite difusa. É uma alternativa à cirurgia em casos selecionados, visando controlar a infecção antes de uma possível cirurgia eletiva.
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