Diverticulite Complicada: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

No hospital, dá entrada um homem de 58 anos, hígido, que se queixa de dor abdominal no quadrante inferior esquerdo e refere náuseas há dois dias e febre de mais de 38 °C. O exame físico revela dor à palpação e sinal de Blumberg no quadrante inferior esquerdo. Uma tomografia computadorizada do abdômen mostra um abscesso pericólico com mais de 6 cm, pneumoperitônio e sinais de peritonite. Diante desse quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento mais apropriados são, respectivamente:

Alternativas

1. A) Diverticulite não complicada e tratamento com antibióticos orais e alta hospitalar.
2. B) Diverticulite não complicada, tratamento com nutrição parenteral, antibióticos e observação.
3. C) Diverticulite complicada com abscesso e tratamento com ressecção cirúrgica de emergência à Hartmann.
4. D) Diverticulite complicada com abscesso e tratamento com drenagem percutânea guiada por TC e antibióticos intravenosos.
5. E) Diverticulite complicada com perfuração; tratamento com cirurgia laparoscópica de emergência com anastomose primária.

Pérola Clínica

Diverticulite + Peritonite/Pneumoperitônio → Cirurgia de Hartmann (Ressecção + Estomia).

Resumo-Chave

Pacientes com sinais de peritonite generalizada e pneumoperitônio (Hinchey III ou IV) necessitam de intervenção cirúrgica imediata, sendo a ressecção com colostomia terminal o padrão-ouro.

Contexto Educacional

A diverticulite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório. A decisão terapêutica baseia-se na estabilidade hemodinâmica e nos achados tomográficos. Em casos de abscessos grandes (>4cm) sem peritonite, a drenagem percutânea é preferível. No entanto, a presença de pneumoperitônio e sinais de irritação peritoneal difusa (Blumberg positivo em quadrantes distantes) aponta para perfuração livre, exigindo laparotomia exploradora imediata. O procedimento de Hartmann permanece como a técnica mais segura em cenários de contaminação grosseira ou instabilidade do paciente.

Perguntas Frequentes

Quando indicar a Cirurgia de Hartmann na diverticulite?

A cirurgia de Hartmann (ressecção do cólon acometido, fechamento do coto retal e colostomia terminal) está indicada em casos de diverticulite aguda complicada com peritonite purulenta (Hinchey III) ou fecal (Hinchey IV), ou em pacientes instáveis com perfuração livre. O objetivo é o controle rápido do foco infeccioso em um ambiente de inflamação intensa que contraindica a anastomose primária imediata devido ao alto risco de deiscência.

Qual o papel da drenagem percutânea na diverticulite?

A drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou USG) é o tratamento de escolha para abscessos pericólicos ou pélvicos maiores que 4 cm (Hinchey II), desde que o paciente esteja estável e não apresente sinais de peritonite generalizada ou pneumoperitônio significativo. Ela permite a resolução do quadro agudo para uma posterior cirurgia eletiva com anastomose primária (procedimento em dois tempos).

Como classificar a diverticulite pela escala de Hinchey?

A classificação de Hinchey divide a diverticulite em: Ia (fleimão/inflamação pericólica), Ib (abscesso pericólico pequeno), II (abscesso pélvico ou à distância), III (peritonite purulenta generalizada) e IV (peritonite fecal). Estágios I e II são considerados complicações localizadas, enquanto III e IV representam emergências cirúrgicas com contaminação peritoneal difusa.

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