MedEvo Simulado — Prova 2026
Antônio, 65 anos, hipertenso e diabético controlado, está internado há 48 horas em uma unidade hospitalar para tratamento de diverticulite aguda de sigmoide. Na admissão, a tomografia computadorizada de abdome e pelve demonstrou espessamento parietal do cólon sigmoide associado a um abscesso pericólico de 3,5 cm de diâmetro, sem evidência de ar livre a distância. Foi instituído tratamento com repouso intestinal e antibioticoterapia intravenosa com ceftriaxona e metronidazol. Apesar da conduta inicial, o paciente evoluiu nas últimas 12 horas com persistência de picos febris (38,9 °C), aumento da intensidade da dor abdominal localizada em fossa ilíaca esquerda e piora dos parâmetros laboratoriais, com a leucocitose progredindo de 14.200/mm³ para 18.900/mm³ com desvio à esquerda. Ao exame físico atual, mantém-se hemodinamicamente estável (PA 130/80 mmHg, FC 88 bpm), com dor à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo e sinais de irritação peritoneal localizados. Qual a conduta mais adequada para este paciente no momento?
Abscesso > 3cm + falha do tratamento clínico → Drenagem percutânea guiada por imagem.
Pacientes com diverticulite complicada por abscesso (Hinchey Ib/II) que não respondem à antibioticoterapia devem ser submetidos a procedimentos minimamente invasivos antes da cirurgia.
A diverticulite aguda é uma complicação comum da doença diverticular, e sua gravidade é melhor estratificada pela Classificação de Hinchey. O manejo evoluiu significativamente nas últimas décadas, migrando de intervenções cirúrgicas agressivas para uma abordagem mais conservadora e minimamente invasiva. Abscessos pequenos (Hinchey Ia e Ib < 3cm) frequentemente respondem apenas a antibióticos de amplo espectro que cubram gram-negativos e anaeróbios. No entanto, quando o abscesso é volumoso ou o paciente apresenta piora clínica apesar da terapia inicial, a drenagem percutânea torna-se essencial. Ela atua como uma 'ponte' para uma possível cirurgia eletiva posterior com anastomose primária, evitando a necessidade de colostomia em muitos casos. A estabilidade hemodinâmica do paciente é o fator chave que permite essa abordagem menos invasiva em detrimento da laparotomia de urgência.
A falha do tratamento clínico na diverticulite aguda é caracterizada pela persistência ou piora dos sintomas sistêmicos e locais após 48 a 72 horas de antibioticoterapia intravenosa adequada. Sinais como febre persistente elevada (acima de 38,5°C), aumento da intensidade da dor abdominal, surgimento de sinais de irritação peritoneal localizada e leucocitose progressiva com desvio à esquerda indicam que a infecção não está sendo controlada apenas com medicamentos, sugerindo a necessidade de intervenção para drenagem de coleções ou revisão diagnóstica.
O tamanho do abscesso é um critério fundamental na Classificação de Hinchey modificada para guiar a conduta. Abscessos pericólicos ou pélvicos (Hinchey Ib e II) maiores que 3 a 4 cm de diâmetro têm menor probabilidade de resolução apenas com antibióticos e repouso intestinal. Nesses casos, a drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassonografia é o procedimento de escolha, pois permite o controle do foco infeccioso de forma direta e minimamente invasiva, reduzindo a resposta inflamatória sistêmica.
A cirurgia de Hartmann, que consiste na ressecção do sigmoide com sepultamento do reto e confecção de colostomia terminal, é reservada para situações de emergência onde há peritonite generalizada purulenta ou fecal (Hinchey III e IV) ou quando o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica e choque séptico. Também é considerada quando a drenagem percutânea falha ou não é tecnicamente possível. Em pacientes hemodinamicamente estáveis com abscesso drenável, a conduta conservadora associada à drenagem é sempre preferida para evitar estomas.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo