Diverticulite Complicada: Manejo de Abscesso Perissigmoidiano

FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 80 anos, hipertenso e diabético, dá entrada na emergência com queixa de dor abdominal em flanco esquerdo de evolução há 5 dias. Exames complementares mostram leucocitose com desvio a esquerda, aumento de PCR e tomografia com múltiplos divertículos colônicos e formação de abscesso perissigmoidiano próximo à parede abdominal de 8 x 4 cm. Qual o tratamento mais adequado?

Alternativas

1. A) Dieta oral zero e laparotomia com sigmoidectomia a Hartmann.
2. B) Antibioticoterapia venosa exclusiva.
3. C) Laparotomia com lavagem da cavidade abdominal por tratar-se de uma diverticulite Hinchey 4.
4. D) Drenagem percutânea do abscesso com antibiótico venoso.

Pérola Clínica

Diverticulite com abscesso perissigmoidiano >4cm: Drenagem percutânea + ATB venoso.

Resumo-Chave

O paciente apresenta diverticulite aguda complicada com um abscesso perissigmoidiano de 8x4 cm. De acordo com a classificação de Hinchey modificada, isso se enquadra em Hinchey II. Abscessos maiores que 4-5 cm geralmente requerem drenagem percutânea guiada por imagem, associada a antibioticoterapia venosa, para controle da infecção antes de considerar uma cirurgia eletiva.

Contexto Educacional

A diverticulite aguda é uma condição inflamatória do cólon, comum em idosos e pacientes com comorbidades como hipertensão e diabetes. Quando complicada, pode levar à formação de abscessos, fístulas, obstrução ou perfuração. O manejo adequado da diverticulite complicada é um desafio clínico e um tópico frequente em provas de residência, exigindo conhecimento da classificação e das opções terapêuticas. A presença de um abscesso perissigmoidiano de 8x4 cm classifica o caso como diverticulite Hinchey II. A fisiopatologia envolve a inflamação e microperfuração de um divertículo, levando à formação de uma coleção purulenta. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada de abdome, que é o método de imagem de escolha para avaliar a extensão da doença e a presença de complicações. O tratamento de um abscesso diverticular maior que 4-5 cm geralmente envolve a drenagem percutânea guiada por imagem, associada a antibioticoterapia venosa de amplo espectro. Esta abordagem visa controlar a infecção e evitar uma cirurgia de emergência, que é mais mórbida. Após a resolução do quadro agudo, a cirurgia eletiva para ressecção do segmento acometido pode ser considerada.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios da classificação de Hinchey para diverticulite?

A classificação de Hinchey modificada categoriza a diverticulite complicada em: I (abscesso pericólico pequeno), II (abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal maior), III (peritonite purulenta generalizada) e IV (peritonite fecal generalizada).

Quando a drenagem percutânea é o tratamento de escolha para abscesso diverticular?

A drenagem percutânea é o tratamento de escolha para abscessos diverticulares maiores que 4-5 cm, bem localizados e acessíveis, que não respondem à antibioticoterapia isolada. Ela permite o controle da infecção e a resolução do abscesso, evitando uma cirurgia de emergência.

Em que situações a cirurgia de emergência é indicada na diverticulite aguda?

A cirurgia de emergência é indicada em casos de peritonite difusa (Hinchey III e IV), perfuração livre, obstrução intestinal completa, fístulas não controladas, ou falha do tratamento conservador (antibióticos e/ou drenagem percutânea) para abscessos.

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