Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2022
Um paciente de 83 anos é atendido na emergência do hospital com quadro de abdome agudo inflamatório. No momento encontra-se estável hemodinamicamente. Após elucidação diagnóstica com tomografia de abdome é indicada laparotomia exploratória. No intra-operatório evidenciou-se diverticulite aguda complicada com perfuração e peritonite fecal na região do cólon sigmoide (Hinchey IV). A conduta cirúrgica mais adequada indicada para este paciente é:
Diverticulite Hinchey IV (peritonite fecal) → Cirurgia de Hartmann (colectomia + colostomia terminal).
Em casos de diverticulite aguda complicada com peritonite fecal generalizada (Hinchey IV), a cirurgia de Hartmann é a conduta de escolha. Ela envolve a ressecção do segmento acometido e a criação de uma colostomia terminal, minimizando o risco de fístulas em um ambiente contaminado.
A diverticulite aguda é uma condição comum, e sua forma complicada, especialmente com perfuração e peritonite fecal (Hinchey IV), representa uma emergência cirúrgica grave. A compreensão da classificação de Hinchey é fundamental para guiar a conduta, sendo o estágio IV o mais severo, caracterizado pela presença de fezes livres na cavidade abdominal, indicando uma contaminação maciça e alto risco de sepse. O manejo da diverticulite Hinchey IV exige uma abordagem cirúrgica agressiva para controlar a fonte de infecção e prevenir a progressão da sepse. A colectomia segmentar do cólon sigmoide afetado, seguida da realização de uma colostomia terminal e fechamento do coto retal (procedimento de Hartmann), é a técnica de escolha. Esta abordagem evita a anastomose primária em um campo cirúrgico altamente contaminado, minimizando o risco de deiscência anastomótica e suas complicações fatais. A cirurgia de Hartmann é um procedimento em dois estágios, onde a colostomia é revertida em uma cirurgia posterior, geralmente após a recuperação do paciente e a resolução da inflamação. É crucial para residentes e cirurgiões reconhecerem a gravidade da peritonite fecal e optarem pela conduta mais segura para o paciente, priorizando o controle da infecção e a estabilização clínica antes de considerar a reconstrução do trânsito intestinal.
A classificação de Hinchey categoriza a diverticulite complicada em quatro estágios: I (abscesso pericólico), II (abscesso pélvico ou distante), III (peritonite purulenta generalizada) e IV (peritonite fecal generalizada).
A cirurgia de Hartmann é preferida na peritonite fecal devido à alta contaminação da cavidade abdominal, que aumenta significativamente o risco de deiscência de anastomose. A colostomia terminal permite a derivação fecal e a cicatrização segura.
As alternativas incluem lavagem laparoscópica e drenagem para Hinchey III selecionados, ou colectomia com anastomose primária em casos menos graves. No entanto, para Hinchey IV, a Hartmann é o padrão-ouro.
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