Visão Laser - Centro Oftalmológico (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 66 anos, portador de hipertensão arterial e arritmia, deu entrada no serviço de cirurgia geral com abdome agudo inflamatório sendo diagnosticado diverticulite aguda complicada com perfuração. Foi submetido à laparotomia exploradora, com tática de retossigmoidectomia à Hartmann. Foi encaminhado para seguimento pós-operatório em unidade de terapia intensiva, sob ventilação mecânica, com vasopressores em altas doses e lactatemia ascendente. Nos três primeiros dias do pós-operatório, o paciente evoluiu com melhora dos parâmetros hemodinâmicos, porém, a partir do quarto dia, regrediu o desmame ventilatório, apresentou ascendência de lactatemia, necessidade de progressão nas doses dos vasopressores e piora da função renal. A ferida-operatória, que apresentava discreta hiperemia, evoluiu com saída de secreção amarronzada e fétida. Sobre esse caso clínico, além da estabilização clínica, assinale a principal e mais assertiva conduta a ser tomada:
Piora clínica pós-op de diverticulite perfurada com sepse e secreção fétida → suspeitar de complicação intra-abdominal → Laparotomia exploradora.
A deterioração clínica de um paciente pós-operatório de diverticulite perfurada, com sinais de sepse persistente, lactatemia ascendente e secreção fétida na ferida operatória, sugere uma complicação intra-abdominal grave (ex: abscesso, fístula). Nesses casos, a laparotomia exploradora é a conduta mais assertiva para identificar e tratar a causa.
A diverticulite aguda complicada com perfuração é uma condição grave que frequentemente requer intervenção cirúrgica, como a retossigmoidectomia à Hartmann. No pós-operatório, pacientes submetidos a cirurgias complexas e em estado crítico (como o descrito, com sepse e choque) estão sob alto risco de desenvolver complicações infecciosas intra-abdominais, que podem levar à deterioração clínica rápida e falência de múltiplos órgãos. A piora progressiva dos parâmetros hemodinâmicos (necessidade de vasopressores, lactatemia ascendente), falha no desmame ventilatório e sinais de infecção local (secreção fétida na ferida operatória) em um paciente previamente estabilizado são alarmantes e sugerem a presença de uma nova ou persistente fonte de infecção intra-abdominal, como um abscesso residual, fístula ou peritonite. Nesse contexto de sepse grave e falha de tratamento inicial, a conduta mais assertiva e prioritária é a reintervenção cirúrgica, ou seja, uma laparotomia exploradora. Embora exames de imagem como a tomografia possam ser úteis, a instabilidade clínica e a alta suspeita de uma complicação cirúrgica exigem uma abordagem mais invasiva e imediata para identificar e controlar a fonte da infecção, que é o pilar do tratamento da sepse. O escalonamento da antibioticoterapia, por si só, não resolverá o problema sem o controle da fonte.
Sinais de complicação intra-abdominal grave incluem deterioração hemodinâmica (necessidade crescente de vasopressores), lactatemia ascendente, piora da função renal, falha no desmame ventilatório e, especialmente, a presença de secreção purulenta ou fétida na ferida operatória.
A laparotomia exploradora é a conduta mais assertiva porque permite a identificação direta e o tratamento da fonte da infecção intra-abdominal, como um abscesso residual, fístula anastomótica ou peritonite. Exames de imagem podem ser úteis, mas a gravidade do quadro exige intervenção imediata.
O controle da fonte de infecção é o pilar fundamental no tratamento da sepse pós-operatória. Sem a remoção ou drenagem do foco infeccioso, a antibioticoterapia e o suporte hemodinâmico podem ser ineficazes, levando à falência de múltiplos órgãos e alta mortalidade.
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