HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2025
Paciente masculino, 72 anos de idade, com história de há três dias ter iniciado dor na região ilíaca esquerda, associada a febre não medida. Ao exame físico, bom estado geral, hidratado, corado, abdome com dor à palpação na fossa ilíaca esquerda, com peritonite local. Radiografia abdominal normal. Tomografia computadorizada do abdome mostra presença de divertículos no cólon sigmoide com espessamento da parede, e uma coleção líquida de aproximadamente 145 mL na goteira parietocólica esquerda. Qual a conduta mais adequada?
Diverticulite aguda com abscesso > 4 cm (Hinchey II) = Drenagem percutânea guiada por imagem + antibioticoterapia.
Na diverticulite aguda complicada com abscesso grande (>4 cm), a drenagem percutânea é a abordagem inicial preferencial. Ela controla o foco séptico de forma minimamente invasiva, permitindo que a inflamação regrida e, se necessário, uma cirurgia eletiva seja realizada em melhores condições clínicas.
A diverticulite aguda é a inflamação de um divertículo colônico, mais comumente no sigmoide. Sua apresentação varia de uma inflamação localizada a uma perfuração livre com peritonite. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da inflamação e identificar complicações como abscessos, fístulas ou perfuração. A classificação de Hinchey é fundamental para guiar o manejo da diverticulite aguda complicada. O caso descrito, com um abscesso de 145 mL (aproximadamente 5-6 cm de diâmetro) na goteira parietocólica, classifica-se como Hinchey II (abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal). Para abscessos maiores que 4-5 cm, a antibioticoterapia isolada tem alta taxa de falha. A conduta padrão-ouro é a drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou USG), associada à antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. A drenagem percutânea permite o controle do foco séptico de maneira minimamente invasiva, estabilizando o paciente e evitando uma cirurgia de emergência de alta morbidade. A cirurgia de urgência, como a ressecção sigmoideana com colostomia terminal (procedimento de Hartmann), é reservada para pacientes com peritonite difusa (Hinchey III e IV) ou para aqueles que falham no tratamento conservador ou na drenagem percutânea. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração.
Hinchey I (abscesso pericólico pequeno) é tratado com antibióticos. Hinchey II (abscesso pélvico/distante >4cm) requer antibióticos e, geralmente, drenagem percutânea. Hinchey III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal) exigem cirurgia de urgência, como a cirurgia de Hartmann.
Abscessos pequenos, geralmente < 4 cm, são manejados de forma conservadora apenas com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (cobrir gram-negativos e anaeróbios) e repouso intestinal. A maioria dos casos responde bem sem necessidade de intervenção invasiva.
A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração. Ela deve ser realizada de 4 a 6 semanas após a resolução do quadro para excluir malignidade (câncer colorretal pode mimetizar ou coexistir com diverticulite) e avaliar a extensão da doença diverticular.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo