Manejo da Diverticulite Aguda Hinchey III e IV

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 62 anos, sem comorbidades, é transferido de hospital do Interior do Estado para avaliação de quadro de dor abdominal há 5 dias. Paciente refere que apresentou dor tipo cólica, em FIE, com aumento progressivo de intensidade, associada a astenia, náuseas, vômitos e constipação. Fez uso de sintomáticos no domicílio, mas percebeu piora do quadro após 3 dias, com piora da dor e início de febre, procurando assistência médica, sendo internado para antibioticoterapia e transferido para Manaus. Neste momento, seu exame físico evidencia BEG, lúcido e orientado, FC: 98bpm, FR: 26irpm, P.A.: 120x80mHg. Seu abdome é globoso, algo distendido, doloroso à palpação em FIE e hipogástrio, com sinais claros de irritação peritoneal. Leucograma: 22.000 com 96% de neutrófilos. PCR: 150mg/dl. Foi submetido a tomografia de abdome que revelou presença de divertículos em sigmoide e quadro agudo compatível com Hinchey Modificado classe III/IV. Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) A associação de piperacilina e tazobactam é escolha adequada como parte do tratamento empírico inicial deste paciente, porém a antibioticoterapia deve ser reavaliada após o resultado das culturas.
2. B) O quadro de peritonite presente indica tratamento cirúrgico urgente, preferencialmente laparoscópico, no qual a sigmoidectomia e anastomose primária, com ou sem ileostomia protetora, representam a conduta de escolha neste momento.
3. C) Em caso de evolução para instabilidade hemodinâmica associada a achado cirúrgico de peritonite fecal, o manejo inicial com damage control, curativo à vácuo e terapia intensiva, com posterior reabordagem para anastomose primária, seria conduta adequada para o caso.
4. D) Uma vez que se trata de cirurgia infectada, com elevada morbimortalidade e alto risco de deiscência de anastomose, o procedimento de Hartmann é a conduta inicial de escolha para o caso neste momento.

Pérola Clínica

Hinchey III/IV → Sigmoidectomia + Anastomose Primária (± estomia) > Hartmann em pacientes estáveis.

Resumo-Chave

Atualmente, a anastomose primária com ou sem ileostomia de proteção é preferível à cirurgia de Hartmann em casos de peritonite purulenta ou fecal, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e sem comorbidades graves.

Contexto Educacional

A diverticulite aguda é uma complicação comum da doença diverticular, e seu manejo evoluiu significativamente na última década. Para casos Hinchey III e IV, o dogma da Cirurgia de Hartmann como padrão-ouro foi questionado por ensaios clínicos randomizados (como os estudos LADIES e DIVA), que demonstraram a segurança da anastomose primária em pacientes selecionados. O manejo moderno foca na estabilização hemodinâmica precoce, antibioticoterapia de amplo espectro (como Piperacilina/Tazobactam) e intervenção cirúrgica definitiva. Em casos de peritonite fecal com choque séptico, a estratégia de 'Controle de Danos' (Damage Control Surgery) com fechamento temporário do abdome e reabordagem programada em 24-48 horas após estabilização em UTI tem se mostrado uma alternativa eficaz para permitir a realização de anastomoses em um segundo tempo mais favorável.

Perguntas Frequentes

O que define os graus Hinchey III e IV?

A classificação de Hinchey modificada define o grau III como peritonite purulenta generalizada (ruptura de um abscesso pericólico ou pélvico na cavidade peritoneal) e o grau IV como peritonite fecal generalizada (perfuração livre do divertículo com saída de fezes para a cavidade). Ambos representam emergências cirúrgicas devido ao risco de sepse grave.

Quando ainda se deve indicar a Cirurgia de Hartmann?

A Cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal) permanece indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, múltiplas comorbidades descompensadas, desnutrição severa ou em cenários onde o cirurgião avalia que o risco de deiscência de uma anastomose primária é inaceitavelmente alto.

Qual a vantagem da anastomose primária sobre o Hartmann?

A principal vantagem é evitar a necessidade de uma segunda cirurgia de grande porte para a reconstrução do trânsito intestinal. A reversão da cirurgia de Hartmann é tecnicamente difícil e associada a altas taxas de morbimortalidade. Estudos mostram que a anastomose primária (com ou sem ileostomia) tem resultados de sobrevida similares com melhor qualidade de vida a longo prazo.

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