HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher, 68 anos de idade, procurou pronto atendimento por dor hipogástrica há dois dias. Foi realizado exame de urina tipo I, com o seguinte resultado: hemácias ausentes, leucócitos 30.000/mm³, nitrito negativo. Recebeu diagnóstico de infecção urinária, sendo prescrito ciprofloxacino por 3 dias. Persistiu com o sintoma e apresentou episódios febris de até 38,5ºC, retornando ao pronto atendimento. Tem antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com temperatura 38,5ºC, pressão arterial 124x82mmHg, frequência cardíaca 88bpm. Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação do hipogástrio, com plastrão palpável, sem sinais de peritonismo difuso. Os exames laboratoriais mostram: hemoglobina 13,2g/dL (VR 11,5 - 14,9g/dL); leucócitos 18.900/mm³ (VR 4.000 - 10.000/mm³); proteína C reativa 218mg/L (VR < 3mg/L); glicemia 301mg/dL; restante dos exames normais. Urina tipo I: hemácias ausentes, leucócitos 35.000/mm³ (VR < 10.000/mm³), nitrito negativo. Realizou a tomografia computadorizada de abdome total, mostra a seguir: Em relação ao caso clínico apresentado, podemos afirmar:
Plastrão abdominal + febre + leucocitose + PCR ↑ em idosa com DM = suspeitar diverticulite complicada.
A persistência de sintomas e o surgimento de febre, associados a um plastrão palpável e marcadores inflamatórios elevados, sugerem uma complicação da diverticulite, como um abscesso ou flegmão, que requer investigação por imagem (TC) e tratamento com antibioticoterapia endovenosa.
A diverticulite aguda é uma condição comum, especialmente em idosos, e pode se apresentar de forma complicada, como no caso de formação de plastrão ou abscesso. A suspeita clínica é crucial, especialmente quando há falha terapêutica inicial para outras condições como infecção urinária, e o paciente apresenta comorbidades como diabetes mellitus, que podem mascarar ou agravar o quadro. A dor hipogástrica, febre e massa palpável são achados importantes. O diagnóstico da diverticulite complicada é frequentemente confirmado por tomografia computadorizada de abdome total, que permite visualizar o espessamento da parede do cólon, inflamação da gordura pericólica e a presença de coleções líquidas ou abscessos. A leucocitose e a elevação da proteína C reativa são marcadores inflamatórios que corroboram a gravidade do quadro. A ausência de nitrito na urina, apesar da leucocitúria, deve levantar a suspeita de que a origem da infecção não é primariamente urinária. O tratamento da diverticulite aguda complicada geralmente envolve antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, cobrindo gram-negativos e anaeróbios. Em casos de abscessos maiores ou falha do tratamento clínico, pode ser necessária drenagem percutânea ou intervenção cirúrgica. O manejo da glicemia em pacientes diabéticos é fundamental, pois o descontrole glicêmico pode piorar o prognóstico de infecções.
Sinais de alerta incluem dor abdominal persistente ou progressiva, febre alta, massa palpável (plastrão), sinais de peritonismo localizado ou difuso, e elevação acentuada de marcadores inflamatórios como PCR e leucócitos.
O nitrito negativo, apesar da leucocitúria, sugere que a infecção não é causada por bactérias gram-negativas comuns que convertem nitrato em nitrito, ou que a causa da inflamação não é primariamente uma infecção urinária bacteriana, direcionando a investigação para outras fontes de infecção/inflamação pélvica.
A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico de diverticulite, avaliar a extensão da doença, identificar complicações como abscessos, fístulas ou perfurações, e guiar a conduta terapêutica.
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