UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 70 anos de idade, com doença diverticular do cólon, apresenta-se estável hemodinamicamente, com dor abdominal intensa, febre e leucocitose. A tomografia computadorizada mostra um abscesso pericólico de 5 cm associado a diverticulite aguda. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Diverticulite aguda + abscesso pericólico < 6 cm em paciente estável → Drenagem percutânea guiada por imagem + ATB.
Em pacientes com diverticulite aguda complicada por abscesso pericólico, especialmente se o paciente está hemodinamicamente estável e o abscesso é de tamanho moderado (geralmente < 6 cm), a drenagem percutânea guiada por imagem é a conduta inicial de escolha. Esta abordagem minimamente invasiva, combinada com antibióticos, permite o controle da infecção e evita a necessidade de cirurgia de urgência na maioria dos casos.
A diverticulite aguda é uma condição comum, especialmente em idosos, que pode apresentar complicações sérias. A formação de abscesso pericólico é uma das complicações mais frequentes, indicando uma diverticulite complicada. A avaliação inicial de um paciente com diverticulite aguda e suspeita de abscesso deve incluir uma tomografia computadorizada de abdome e pelve, que é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, localizar o abscesso e guiar a conduta. A fisiopatologia envolve a inflamação e perfuração de um divertículo, levando à formação de um processo inflamatório localizado que pode evoluir para um abscesso. A conduta para abscessos diverticulares depende do tamanho do abscesso e da condição clínica do paciente. Para pacientes hemodinamicamente estáveis com abscessos pericólicos de tamanho moderado (geralmente entre 3-6 cm), a drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou ultrassom) é a abordagem inicial preferencial. Esta técnica minimamente invasiva, combinada com antibioticoterapia de amplo espectro, permite o controle da infecção em até 80-90% dos casos, evitando uma cirurgia de urgência. Após a drenagem bem-sucedida e resolução da fase aguda, o paciente pode ser avaliado para uma colectomia eletiva, que é frequentemente recomendada para prevenir recorrências, embora a decisão seja individualizada. A cirurgia de urgência (colectomia segmentar com ou sem ostomia) é reservada para casos de peritonite difusa, abscessos grandes ou múltiplos não drenáveis, ou falha da drenagem percutânea. Residentes devem dominar a classificação de Hinchey e as indicações para cada modalidade terapêutica.
A classificação de Hinchey (modificada) categoriza a diverticulite em estágios: I (flegmão ou abscesso pericólico pequeno), II (abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal maior), III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal). Abscessos Hinchey I e II em pacientes estáveis são candidatos à drenagem percutânea.
A drenagem percutânea é indicada para abscessos maiores que 3-4 cm (ou 5 cm, dependendo da literatura) em pacientes hemodinamicamente estáveis, como uma alternativa à cirurgia, visando controlar a infecção e permitir uma cirurgia eletiva posterior, se necessária.
A cirurgia de urgência (colectomia segmentar ou procedimento de Hartmann) é indicada em casos de peritonite difusa (Hinchey III ou IV), abscesso não drenável percutaneamente, falha da drenagem percutânea, ou em pacientes com instabilidade hemodinâmica e sepse grave.
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