Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2024
Paciente de 47 anos, sexo masculino, deu entrada no pronto-socorro cirúrgico com queixa de dor em fosse ilíaca esquerda iniciada há cerca de 3 dias, associada à diarreia, náusea e vômitos, além de febre aferida em 38°C. Nega comorbidades. Ao exame físico, apresentava-se prostrado, desidratado, taquicárdico, normotenso, abdome com descompressão brusca positiva em todo o abdome. No primeiro momento, foi realizada expansão volêmica, antibioticoterapia empírica de amplo espectro, coleta de exames laboratoriais e tomografia computadorizada. O paciente melhorou da taquicardia e os laboratórios evidenciaram aumento das provas inflamatórias e disfunção renal aguda. A tomografia computadorizada evidenciou sinais de diverticulite aguda, com coleção pericólica de 2 centímetros de diâmetro, além de sinais de peritonite generalizada. Qual a melhor conduta para o caso exposto?
Diverticulite Hinchey III (peritonite purulenta) → Laparoscopia com lavagem + ATB é opção em casos selecionados.
Em diverticulite aguda complicada com peritonite generalizada (Hinchey III), a videolaparoscopia com lavagem da cavidade e antibioticoterapia é uma abordagem minimamente invasiva que pode ser considerada em pacientes estáveis, visando reduzir a morbidade de ressecções primárias.
A diverticulite aguda é uma condição comum, e sua complicação mais grave é a perfuração, levando à peritonite. A classificação de Hinchey é fundamental para guiar o tratamento, variando de antibioticoterapia e drenagem percutânea para abscessos menores, até cirurgia para peritonite. A peritonite generalizada, especialmente a purulenta (Hinchey III), representa um desafio terapêutico. Tradicionalmente, a peritonite por diverticulite era tratada com ressecção do segmento afetado e colostomia (procedimento de Hartmann). No entanto, estudos recentes têm explorado abordagens menos invasivas para casos selecionados de peritonite purulenta, como a videolaparoscopia com lavagem da cavidade abdominal e drenagem. Esta técnica visa controlar a infecção sem a necessidade de uma ressecção intestinal imediata, que está associada a maior morbidade. A escolha da conduta depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, da extensão da contaminação (purulenta vs. fecal) e da experiência da equipe cirúrgica. Embora a lavagem laparoscópica seja uma opção para Hinchey III, a peritonite fecal (Hinchey IV) geralmente exige ressecção. O prognóstico varia conforme a gravidade da complicação e a rapidez da intervenção.
Sinais incluem dor abdominal intensa, febre, náuseas, vômitos, alteração do hábito intestinal e sinais de peritonite ao exame físico, como descompressão brusca positiva. Exames laboratoriais mostram inflamação e a TC confirma a diverticulite e suas complicações.
A classificação de Hinchey estadias a gravidade da diverticulite complicada: I (abscesso pericólico), II (abscesso pélvico/distante), III (peritonite purulenta generalizada) e IV (peritonite fecal generalizada). Ela guia a decisão terapêutica, desde tratamento conservador até cirurgia.
A videolaparoscopia com lavagem é uma opção para diverticulite Hinchey III (peritonite purulenta) em pacientes estáveis, buscando remover o pus e evitar uma ressecção primária, que tem maior morbidade. No entanto, sua indicação é controversa e deve ser cuidadosamente avaliada.
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