UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2020
Paciente de 51 anos, sexo masculino, é atendido na urgência, referindo, há 3 dias, dor em fossa ilíaca esquerda, de intensidade moderada e contínua, 1 episódio de febre não aferida, evacuação de fezes amolecidas e hoje com rajas de sangue. Ao exame físico, tem abdome fácido, sem irritação peritoneal, porém com plastrão em FIE. Foi realizada tomografia computadorizada de abdome que evidenciou processo inflamatório envolvendo colo sigmoide, com edema de suas paredes e estreitamento da luz, além de coleção perissigmoideana de cerca de 6 cm de diâmetro, bloqueada pelo epíplon e alças de delgado. Apresenta leucocitose de 15.270 com 15% de bastões, e PCR: +. É correto afirmar que:
Diverticulite com abscesso > 4-5 cm ou Hinchey III → ATB parenteral + drenagem (percutânea ou laparoscópica).
O caso descreve um quadro de diverticulite aguda com formação de abscesso perissigmoideano (6 cm). Embora um abscesso bloqueado seja classicamente Hinchey II, a questão o classifica como Hinchey III. A conduta para abscessos maiores ou Hinchey III, como indicado, é antibioticoterapia parenteral e drenagem do abscesso, que pode ser percutânea ou, se não acessível, via laparoscópica.
A diverticulite aguda é uma condição inflamatória comum do cólon, que pode variar de um quadro leve e não complicado a uma emergência cirúrgica grave. A correta classificação e manejo são cruciais para o prognóstico do paciente e são temas frequentemente abordados em provas de residência. A Classificação de Hinchey é a ferramenta mais utilizada para estratificar a gravidade da diverticulite complicada, orientando a conduta terapêutica. O caso clínico apresentado descreve um paciente com dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e, mais importante, uma tomografia computadorizada evidenciando um processo inflamatório no sigmoide com uma coleção perissigmoideana de 6 cm, bloqueada por epíplon e alças. Este achado, que classicamente se enquadraria como um abscesso Hinchey II, é categorizado como Hinchey III na alternativa correta da questão. É fundamental que o residente esteja ciente das nuances e, por vezes, das interpretações específicas em questões de prova, mesmo que difiram ligeiramente da classificação padrão. A conduta para diverticulite Hinchey III (peritonite purulenta generalizada) ou para abscessos maiores (como os descritos no caso, mesmo que bloqueados) geralmente envolve antibioticoterapia parenteral de amplo espectro e drenagem do abscesso. A drenagem percutânea guiada por imagem é a primeira escolha para abscessos acessíveis. Se a drenagem percutânea não for possível ou falhar, a drenagem laparoscópica ou cirúrgica pode ser necessária, como sugerido na alternativa. A Cirurgia de Hartmann é reservada para casos de peritonite difusa mais grave (Hinchey III ou IV) ou falha de tratamentos menos invasivos, sendo uma abordagem mais agressiva. O domínio dessas nuances é vital para a prática cirúrgica e para o sucesso em exames.
A Classificação de Hinchey categoriza a diverticulite aguda complicada: Estágio I (abscesso pericólico ou mesentérico), Estágio II (abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal distante), Estágio III (peritonite purulenta generalizada) e Estágio IV (peritonite fecal generalizada).
A drenagem percutânea é a primeira linha de tratamento para abscessos diverticulares maiores que 4-5 cm (Hinchey I ou II) que são acessíveis. Ela permite o controle da infecção e, em muitos casos, evita a cirurgia de urgência.
A Cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia com colostomia proximal e fechamento do coto retal) é indicada em casos de peritonite purulenta ou fecal generalizada (Hinchey III e IV), falha da drenagem percutânea ou deterioração clínica do paciente, sendo um procedimento de urgência.
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