Diverticulite Hinchey III: Anastomose Primária ou Hartmann?

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 54 anos, previamente hígido, é admitido no pronto-socorro com história de dor abdominal súbita e intensa em andar inferior do abdome há 20 horas, associada a náuseas e calafrios. Ao exame físico, apresenta-se taquicárdico (FC: 112 bpm), PA: 120x80 mmHg e temperatura axilar de 38,6°C. O abdome encontra-se distendido, com ruídos hidroaéreos reduzidos e defesa muscular generalizada à palpação, com sinal de Blumberg positivo em todos os quadrantes. A tomografia de abdome e pelve evidencia diverticulose colônica, espessamento parietal do sigmoide, volumosa quantidade de líquido livre e presença de pneumoperitônio. O paciente é encaminhado imediatamente ao bloco cirúrgico. Durante a laparoscopia diagnóstica, confirma-se a presença de peritonite purulenta difusa decorrente de perfuração de divertículo em sigmoide (Classificação de Hinchey III). O paciente permanece hemodinamicamente estável durante a indução anestésica e o início do inventário da cavidade, sem necessidade de drogas vasoativas. Qual a conduta cirúrgica mais adequada para este paciente?

Alternativas

1. A) Drenagem percutânea do líquido livre guiada por tomografia e antibioticoterapia venosa de amplo espectro.
2. B) Sigmoidectomia com anastomose primária, associada ou não a uma ileostomia de proteção em alça.
3. C) Lavagem laparoscópica da cavidade abdominal associada à drenagem, sem ressecção segmentar do cólon no momento agudo.
4. D) Sigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal (Cirurgia de Hartmann).

Pérola Clínica

Hinchey III estável → Sigmoidectomia + Anastomose Primária (± estomia) > Cirurgia de Hartmann.

Resumo-Chave

Em pacientes hemodinamicamente estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III), a ressecção com anastomose primária apresenta melhores desfechos funcionais que o procedimento de Hartmann.

Contexto Educacional

O manejo da diverticulite aguda complicada evoluiu significativamente. Enquanto a lavagem laparoscópica isolada perdeu espaço devido a altas taxas de reintervenção, a ressecção segmentar permanece mandatória na peritonite difusa. A escolha entre anastomose primária e procedimento de Hartmann depende fundamentalmente do estado fisiológico do paciente e do grau de contaminação. Em pacientes jovens ou hígidos com Hinchey III, a preservação da continuidade intestinal imediata melhora a qualidade de vida e reduz custos hospitalares a longo prazo.

Perguntas Frequentes

O que define a Classificação de Hinchey III?

A classificação de Hinchey III refere-se à diverticulite aguda complicada por peritonite purulenta generalizada. Diferencia-se do Hinchey IV, onde há peritonite fecal (presença de fezes na cavidade). Ambas representam emergências cirúrgicas, mas o Hinchey III ocorre quando há ruptura de um abscesso pericólico ou peridiverticular que se espalha pela cavidade abdominal sem comunicação direta persistente com o lúmen intestinal contendo fezes sólidas.

Por que preferir a anastomose primária ao Hartmann no Hinchey III?

Estudos randomizados recentes demonstraram que, em pacientes hemodinamicamente estáveis, a sigmoidectomia com anastomose primária (com ou sem estomia de proteção) é segura e superior à cirurgia de Hartmann. A principal vantagem é evitar uma segunda cirurgia de grande porte para reconstrução do trânsito, que possui altas taxas de morbidade e muitas vezes nunca chega a ser realizada em pacientes submetidos ao Hartmann.

Quando a Cirurgia de Hartmann ainda é indicada?

A Cirurgia de Hartmann permanece como o padrão-ouro para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, choque séptico refratário, múltiplas comorbidades descompensadas ou em casos de peritonite fecal franca (Hinchey IV) onde as condições locais e sistêmicas impedem a cicatrização de uma anastomose com segurança.

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