FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2020
Paciente de 57 anos, sexo feminino é trazida ao pronto atendimento do Hospital de Base por apresentar episódios de rebaixamento de nível de consciência há quatro horas. Tem como antecedentes pessoais: osteoporose com fratura lombar há três e diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina, glibenclamida e insulinas NPH/Regular no esquema basal/bolus. Exame físico: REG, prostrada, confusa e sonolenta, desidratada 4+/4+, frequência respiratória = 8 vpm, frequência cardíaca = 122 bpm, pressão arterial = 110 x 60 mmHg. Demais sem alterações significativas. Exames laboratoriais séricos: Glicemia = 100 mg/dL - sódio = 156 mEq/L - potássio = 5,3 mEq/L - cloreto = 90 mEq/L - creatinina = 2,3 mg/dL - ureia = 102 mg/dL - cálcio total = 13,5 mg/dL – albumina 4,5 mg/dL - hemoglobina 10,1 g/dL - hematócrito 29% - leucócitos 7.800/mm (0/58/2/3/27/10) - plaquetas 289.000/mm . Gasometria arterial: pH 7,19 – pO2 65 (ar ambiente) – pCO2 35 – HCO3 10. O distúrbio gasométrico completo desse paciente é:
pH baixo + HCO3 baixo + pCO2 alto + AG elevado + Delta GAP/Delta HCO3 > 2 → Acidose metabólica AG aumentado + Acidose respiratória + Alcalose metabólica.
A interpretação completa da gasometria arterial exige a avaliação do pH, pCO2 e HCO3, o cálculo do ânion GAP e, em casos de acidose metabólica com ânion GAP aumentado, a relação Delta GAP/Delta HCO3 para identificar distúrbios mistos. A hipercalcemia e a insuficiência renal contribuem para o quadro clínico e laboratorial.
A interpretação de distúrbios acidobásicos é uma habilidade fundamental na medicina de emergência e terapia intensiva. Casos complexos, como o apresentado, exigem uma abordagem sistemática que vai além da simples leitura do pH, pCO2 e HCO3. É crucial calcular o ânion GAP para identificar a presença de ácidos não mensurados e, em seguida, utilizar a relação Delta GAP/Delta HCO3 para desmascarar distúrbios metabólicos mistos, como a alcalose metabólica concomitante. A falha em reconhecer todos os componentes de um distúrbio misto pode levar a um tratamento inadequado e piorar o prognóstico do paciente. Além disso, a avaliação da compensação respiratória é essencial para identificar a presença de acidose ou alcalose respiratória associada. Este caso também destaca a importância de correlacionar os achados gasométricos com o quadro clínico e outros exames laboratoriais, como a hipercalcemia e a insuficiência renal, que podem ser causas ou consequências dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos.
O ânion GAP é calculado por Na+ - (Cl- + HCO3-). Um valor aumentado (>12 mEq/L) indica a presença de ácidos não mensurados, como lactato ou cetoácidos, sendo fundamental para classificar a acidose metabólica.
A relação Delta GAP/Delta HCO3 ajuda a identificar distúrbios metabólicos mistos. Se >2, sugere alcalose metabólica concomitante; se <1, sugere acidose metabólica de ânion normal concomitante à acidose de ânion GAP aumentado.
Suspeita-se de acidose respiratória quando o pCO2 do paciente é maior do que o esperado pela compensação da acidose metabólica (calculado pela fórmula de Winter: pCO2 esperado = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2), indicando hipoventilação.
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