USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Pré-escolar de 4 anos com história de trauma contuso em membro inferior esquerdo há 5 dias, evoluiu com febre, associada a edema, hiperemia, dor e calor no membro dá 2 dias. Há 12 horas, encontra-se apático e alternando irritabilidade com sonolência. Chega à sala de emergência com frequência cardíaca 160 bpm, frequência respiratória 30 ipm, pressão arterial 70//20 mmHg, saturação de oxigênio 95%, tempo de enchimento capilar menor que 1 segundo, com extremidades quentes e avermelhadas e pulsos bem amplos. Os exames laboratoriais mostram: pH 7,30, PO² 100mmHg, PCO² 30 mmHg, bicarbonato 15 mEq/L, base excess 10, sódio 140 mEq/l, potássio 4,0 mEq/L, cloro 103 mEq/L. Qual é o diagnóstico do distúrbio acidobásico?
Acidose metabólica com AG aumentado + PCO₂ ↓ (compensação) = Acidose metabólica de ânion gap aumentado.
A acidose metabólica com ânion gap aumentado é comum na sepse e choque séptico devido à hipoperfusão tecidual e produção de lactato. A PCO₂ de 30 mmHg (abaixo do normal esperado para a idade) indica uma compensação respiratória para a acidose metabólica.
Os distúrbios acidobásicos são frequentes em pacientes pediátricos graves, especialmente em quadros de sepse e choque. A interpretação da gasometria arterial é uma habilidade fundamental para o residente, permitindo o diagnóstico preciso e a instituição de tratamento adequado. O caso clínico apresenta uma criança com sinais de choque séptico, um cenário comum para acidose metabólica. Para diagnosticar o distúrbio acidobásico, é crucial analisar o pH, PCO₂, bicarbonato e calcular o ânion gap (AG). No caso, pH 7,30 (acidemia), bicarbonato 15 mEq/L (acidose metabólica). O AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 140 - (103 + 15) = 140 - 118 = 22 mEq/L. Um AG > 12 mEq/L (ou > 16 mEq/L, dependendo do laboratório) indica acidose metabólica de ânion gap aumentado. A PCO₂ de 30 mmHg é menor do que o esperado para uma compensação pura, sugerindo uma alcalose respiratória associada, mas o distúrbio primário e dominante é a acidose metabólica de ânion gap aumentado. A acidose lática é a causa mais comum de acidose metabólica com ânion gap aumentado em choque séptico, devido à hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbico. O tratamento visa corrigir a causa subjacente do choque, otimizar a perfusão e, se necessário, considerar a administração de bicarbonato em casos de acidose grave e refratária, embora essa seja uma medida controversa e não rotineira.
O ânion gap é calculado como Na+ - (Cl- + HCO3-). Um ânion gap aumentado (>12 mEq/L) sugere a presença de ácidos não mensuráveis, como lactato ou cetoácidos, indicando acidose metabólica por adição de ácidos.
As principais causas incluem acidose lática (sepse, choque, hipóxia), cetoacidose (diabética), intoxicações (salicilatos, metanol, etilenoglicol) e insuficiência renal, todas resultando em acúmulo de ácidos.
Na acidose metabólica, o corpo tenta compensar hiperventilando para eliminar CO₂, resultando em uma PCO₂ abaixo do esperado. A fórmula de Winter pode ser usada para prever a PCO₂ esperada e avaliar a adequação da compensação.
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