Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024
Paciente masculino, 21 anos, com história de uso recreativo de fentanil e DM1 diagnosticado há 6 anos tendo tido 7 episódios de cetoacidose desde diagnóstico. Uso de insulina regular e NPH. História de diarreia intensa 8 episódios/dia, após viagem há 5 dias. Cessou uso de insulinas por conta há 3 dias, por medo de hipoglicemia. Trazido de sua residência pelo SAMU, é avaliado na emergência rebaixado GCS 8, pupilas puntiformes bradirreagentes, FR 8 IRPM, com glicemia 700, desidratado 3+/4+. Oligoanúrico. Ausculta cardíaca e respiratória sem alteração. Abdômen: dor difusa à palpação, sem dor à descompressão brusca.Gasometria arterial: pH 6,7; po2 122 mmHg; hco3 2 mEq/L; pCO2 20 mmHg; cloro 114 mEq/L; Excesso de Bases -14; sódio 134 mEq/L; potássio 5,2 mEq/L; lactato 4,0 mmol/L (ref<2); albumina 4,0 g/dL.O diagnóstico gasométrico é acidose metabólica de
DM1 + Fentanil + Diarreia = Acidose metabólica AG aumentado (CAD), AG normal (diarreia) e acidose respiratória (opioide).
O paciente apresenta um quadro complexo de distúrbios ácido-base. A glicemia elevada e o lactato contribuem para acidose metabólica com ânion gap aumentado (cetoacidose diabética e acidose lática). A diarreia intensa causa perda de bicarbonato, resultando em acidose metabólica de ânion gap normal (hiperclorêmica). A bradipneia induzida pelo fentanil leva à retenção de CO2, configurando acidose respiratória.
A interpretação de distúrbios ácido-base é uma habilidade essencial para qualquer residente, especialmente em situações de emergência com pacientes críticos. Este caso ilustra uma complexa combinação de distúrbios: acidose metabólica com ânion gap aumentado (devido à cetoacidose diabética e acidose lática), acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica, devido à diarreia com perda de bicarbonato) e acidose respiratória (secundária à depressão respiratória induzida pelo fentanil). A abordagem sistemática da gasometria arterial, incluindo o cálculo do ânion gap e a avaliação da compensação respiratória, é crucial para identificar todos os componentes. A fórmula de Winter pode ser usada para avaliar a compensação respiratória esperada na acidose metabólica, e o delta gap/delta HCO3 para identificar distúrbios metabólicos mistos. O manejo desses pacientes exige não apenas a correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos, mas também a reversão da causa subjacente, como a administração de naloxona para a intoxicação por opioides e a insulinoterapia para a cetoacidose diabética. A compreensão profunda desses conceitos é vital para a prática clínica e para a aprovação em provas de residência.
O ânion gap (AG) é calculado por Na+ - (Cl- + HCO3-). Seu valor normal é de 8-12 mEq/L. Um AG aumentado (>12) sugere a presença de ácidos não mensurados, como na cetoacidose, acidose lática ou insuficiência renal. Um AG normal (hiperclorêmica) indica perda de bicarbonato, como na diarreia ou acidose tubular renal.
Neste caso, as causas de acidose metabólica de ânion gap aumentado são a cetoacidose diabética (glicemia 700 mg/dL e histórico de DM1) e a acidose lática (lactato 4,0 mmol/L), que contribuem para o acúmulo de ácidos não mensurados.
A intoxicação por fentanil, um opioide, causa depressão do centro respiratório, levando à hipoventilação. Isso resulta em retenção de dióxido de carbono (CO2), elevando a pCO2 e causando acidose respiratória, que se soma aos distúrbios metabólicos.
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