IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Homem de 69 anos de idade comparece a consulta no ambulatório de clínica médica para seguimento de doença renal crônica, por nefropatia diabética. No momento está assintomático e sem alterações ao exame físico. Apresentou os exames laboratoriais solicitados na última consulta, que evidenciam:Hb: 9,8g/dL; Leuco: 5402/mm3 ; Plq: 179.000/mm3 ; Cr: 2,5mg/dL (ClCr: 27mL/min/1,73m2 - CKD-EPI); Ur: 72mg/dL; Na: 139mEq/L; K: 5,4mEq/L; Ca-T: 9,5mg/dL; Alb: 3,5g/dL; PTH: 231pg/mL; VitD: 8ng/mL e Fosf: 6,5mg/dL.Quanto ao distúrbio mineral ósseo, qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
DRC estágio 4 + hiperfosfatemia + Vit D baixa + PTH elevado → quelante fósforo + reposição Vit D.
Em pacientes com doença renal crônica (DRC) e distúrbio mineral ósseo, a hiperfosfatemia e a deficiência de vitamina D são comuns. A conduta inicial inclui o controle do fósforo sérico com quelantes (como o sevelamer) e a reposição de vitamina D (colecalciferol ou ergocalciferol) para corrigir a deficiência e auxiliar na supressão do PTH.
O distúrbio mineral e ósseo associado à doença renal crônica (DMO-DRC) é uma complicação sistêmica comum e grave, que se manifesta por anormalidades do metabolismo do cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, além de alterações na remodelação óssea e calcificações vasculares. É um fator de risco independente para morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes com DRC. No paciente apresentado, com DRC estágio 4 (ClCr 27 mL/min), observamos hiperfosfatemia (Fosf: 6,5 mg/dL), deficiência grave de vitamina D (VitD: 8 ng/mL) e hiperparatireoidismo secundário (PTH: 231 pg/mL). A conduta inicial para o DMO-DRC foca na correção da hiperfosfatemia e da deficiência de vitamina D. O sevelamer é um quelante de fósforo não cálcico, ideal para controlar o fósforo sem adicionar cálcio, o que é importante em pacientes com risco de calcificações. A reposição de vitamina D nativa (colecalciferol ou ergocalciferol) em dose de ataque é indicada para corrigir a deficiência grave, o que pode ajudar a suprimir o PTH. O uso de calcitriol ou análogos da vitamina D (como paricalcitol) geralmente é considerado após a correção da hiperfosfatemia e da deficiência de vitamina D nativa, pois podem aumentar o cálcio e o fósforo. O cinacalcete é um calcimimético usado para reduzir o PTH, mas não é a primeira linha na presença de deficiência grave de vitamina D e hiperfosfatemia descontrolada.
O controle do fósforo sérico é crucial na DRC para prevenir a hiperfosfatemia, que contribui para o hiperparatireoidismo secundário, calcificações vasculares e aumento da mortalidade. Dietas com restrição de fósforo e o uso de quelantes de fósforo são as principais estratégias.
A reposição de vitamina D nativa (colecalciferol ou ergocalciferol) deve ser iniciada quando os níveis séricos de 25(OH)D estiverem abaixo do ideal, geralmente <30 ng/mL, em pacientes com DRC estágios 3-5, para corrigir a deficiência e auxiliar na supressão do PTH.
Quelantes de fósforo à base de cálcio (carbonato de cálcio, acetato de cálcio) são eficazes, mas podem contribuir para a sobrecarga de cálcio e calcificações. Quelantes sem cálcio (sevelamer, carbonato de lantânio) são preferíveis em pacientes com hipercalcemia ou alto risco de calcificações vasculares, como o sevelamer.
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