Manejo da Catarata em Córneas com Baixa Reserva Endotelial

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 63 anos vem para avaliação de catarata e traz um exame de microscopia especular com contagem de 1.930 células/mm2 na região central da córnea. Na biomicroscopia, ao reflexo especular, nota-se aspecto de metal batido. O exame biomicroscópico e as imagens da microscopia especular e mapa paquimétrico estão demonstrados abaixo. Sobre o caso, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) É recomendável o uso de menor ciclo de trabalho e o aumento da taxa de aspiração durante a facoemulsificação para reduzir o chattering e a energia dissipada pelo ultrassom.
2. B) Devido à presença de mais de dois achados de descompensação endotelial, a facoemulsificação com transplante de córnea simultâneo deve ser realizada.
3. C) A hidrodissecção vigorosa, com prolapso do núcleo para a câmara anterior, é recomendada, pois permite diminuir o uso de ultrassom durante a escultura do núcleo.
4. D) Deve-se dar preferéncia ao uso de viscoelásticos coesivos para melhor proteção endotelial e evitar técnicas de pré-fratura.

Pérola Clínica

Baixa reserva endotelial → ↓ Ciclo de trabalho + ↑ Aspiração + Viscoelástico dispersivo.

Resumo-Chave

Em córneas com baixa contagem celular e sinais de Fuchs, deve-se minimizar a energia de ultrassom e usar viscoelásticos dispersivos para evitar a descompensação corneana pós-operatória.

Contexto Educacional

A microscopia especular que revela 1.930 células/mm² em um paciente de 63 anos, associada ao aspecto de 'metal batido' (guttata), indica uma Distrofia Endotelial de Fuchs em estágio inicial a moderado. Embora a contagem não seja criticamente baixa (geralmente <1000 células/mm² preocupa mais para descompensação imediata), a fragilidade celular exige cuidados técnicos. Durante a facoemulsificação, a estratégia principal é a 'faco-proteção'. Isso envolve o uso de viscoelásticos dispersivos, redução do tempo de ultrassom e posicionamento da ponteira o mais longe possível do endotélio (plano posterior). A alternativa A está correta pois foca na eficiência hidrodinâmica para compensar a redução da energia mecânica, protegendo a córnea.

Perguntas Frequentes

Qual a importância do ciclo de trabalho (duty cycle) na proteção endotelial?

O ciclo de trabalho refere-se à porcentagem de tempo em que o ultrassom está efetivamente ligado durante a ativação do pedal. Reduzir o ciclo de trabalho (usando modos pulsados ou burst) diminui a energia total dissipada na câmara anterior, o que é crítico para proteger o endotélio em pacientes com baixa contagem celular, como na Distrofia de Fuchs. Menos calor e menos energia mecânica resultam em menor trauma às células endoteliais remanescentes, reduzindo o risco de edema de córnea persistente no pós-operatório.

Por que aumentar a taxa de aspiração ajuda a reduzir o chattering?

O 'chattering' ocorre quando o núcleo do cristalino é repelido pela ponta do facoemulsificador devido à energia mecânica do ultrassom. Ao aumentar a taxa de aspiração e o vácuo, cria-se uma força de atração maior que mantém o fragmento aderido à ponta, permitindo que a energia seja entregue de forma mais eficiente e controlada. Isso evita que fragmentos fiquem 'pulando' na câmara anterior e batendo no endotélio, além de permitir o uso de menos energia total para emulsificar o mesmo volume de tecido.

Qual o papel dos viscoelásticos dispersivos nesta cirurgia?

Viscoelásticos dispersivos (como o Condroitin Sulfato) possuem baixa coesividade, o que permite que eles 'revistam' o endotélio corneano de forma mais estável durante a cirurgia, não sendo aspirados facilmente. Eles criam uma barreira física protetora contra o impacto de fragmentos de núcleo e contra a turbulência do fluxo de irrigação/aspiração. A técnica de 'Soft Shell', que combina um viscoelástico dispersivo junto ao endotélio e um coesivo para manter o espaço da câmara anterior, é o padrão-ouro para proteção em casos de risco.

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