HCanMT - Hospital de Câncer de Mato Grosso — Prova 2015
Paciente de 67 anos, com história de dissecção aórtica grau III (De Bakey) com fluxo sanguíneo renal comprometido bilateralmente, sem insuficiência renal, em pré-operatório para cirurgia. Pressão arterial de 210 x 100 mmHg, ureia de 20mg/dL, creatinina de 0,9mg/dL. Dentre os anti-hipertensivos a seguir, qual deve ser substituído?
Dissecção aórtica + comprometimento renal → Evitar IECA/BRA, risco de piora isquemia renal.
Em pacientes com dissecção aórtica e comprometimento do fluxo sanguíneo renal (mesmo sem insuficiência renal franca), o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) como o Captopril pode agravar a isquemia renal ao dilatar a arteríola eferente, reduzindo a pressão de filtração glomerular. O controle pressórico deve ser feito com agentes que não comprometam a perfusão renal.
A dissecção aórtica é uma emergência cardiovascular grave, caracterizada pela separação das camadas da parede da aorta, formando um falso lúmen. A classificação de De Bakey tipo III envolve a aorta descendente, e o comprometimento de ramos como as artérias renais é uma complicação comum, podendo levar à isquemia renal. O manejo da hipertensão é crucial para reduzir o estresse na parede aórtica e prevenir a progressão da dissecção. A escolha do anti-hipertensivo em pacientes com dissecção aórtica e comprometimento renal exige cautela. Fármacos que afetam a autorregulação renal, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), podem ser prejudiciais. Ao dilatar a arteríola eferente, eles podem reduzir a pressão de filtração glomerular em um rim já comprometido por estenose da artéria renal, agravando a isquemia. Nesses casos, o objetivo é reduzir a pressão arterial e a força de cisalhamento (shear stress) na aorta, geralmente com betabloqueadores (para reduzir a frequência cardíaca e a contratilidade) e vasodilatadores (para reduzir a pós-carga). A monitorização da função renal é fundamental. A substituição do Captopril é indicada para evitar a piora da função renal e otimizar o controle pressórico com agentes mais seguros para essa condição específica.
IECA pode piorar a isquemia renal ao dilatar a arteríola eferente, reduzindo a pressão de filtração glomerular em rins já hipoperfundidos pela dissecção.
Betabloqueadores e vasodilatadores diretos (como nitroprussiato) são geralmente preferidos para controle agudo, com cautela e monitoramento da função renal.
A dissecção pode estender-se para as artérias renais, causando estenose ou oclusão e comprometendo o fluxo sanguíneo para os rins, levando à isquemia.
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